診斷兒童發(fā)燒難，“保險(xiǎn)起見(jiàn)”來(lái)一劑就保險(xiǎn)了么？
圖片來(lái)自clevelandclinic.org
撰文 | Enitan Carrol ● ● ● 目前我們還沒(méi)有針對(duì)兒童發(fā)燒的準(zhǔn)確的診斷方法，這使得我們?cè)谥委煏r(shí)持謹(jǐn)慎態(tài)度，通常使用抗生素進(jìn)行治療，有時(shí)還要住院。然而，隨著抗生素耐藥性越來(lái)越普遍以及健康服務(wù)的延伸，我們迫切需要改進(jìn)診斷方法。最近在BMC Medicine 上發(fā)表的一項(xiàng)新研究探討了針對(duì)兒童發(fā)燒的快速可靠的診斷測(cè)試的重要性。 發(fā)燒是兒科急診科（emergency departments, ED）的常見(jiàn)病癥，約占所有就診數(shù)的20％。大多數(shù)的兒童發(fā)燒是因自限性病毒性疾病引起的；然而，嚴(yán)重的細(xì)菌感染也可能會(huì)導(dǎo)致幾乎同樣的臨床表現(xiàn)，這使得診斷變得很困難。 如果沒(méi)能檢測(cè)到可能危及生命的細(xì)菌感染，那么會(huì)面臨災(zāi)難性的后果。因此，醫(yī)生經(jīng)常采取謹(jǐn)慎的方法來(lái)對(duì)待發(fā)燒的兒童，包括在通常沒(méi)有明確的細(xì)菌感染證據(jù)的情況下延長(zhǎng)觀察、進(jìn)一步征詢和預(yù)防性地使用抗生素。 然而，這些危及生命的感染通常像大海撈針般難以檢測(cè)，而且臨床醫(yī)生很難盡早地準(zhǔn)確識(shí)別患有嚴(yán)重細(xì)菌感染（serious bacterial infection，SBI）的兒童并給予緊急治療。真正的難題就好似從一群溫順的小貓咪中挑選出小老虎，雖然它們長(zhǎng)相相似，但是后者一旦長(zhǎng)大，就會(huì)變成兇猛的野獸，造成嚴(yán)重的傷害。 而在缺少重要線索的條件下做出正確的判斷其實(shí)很困難。雖然根據(jù)經(jīng)驗(yàn)也有機(jī)會(huì)做出正確的診斷，但是臨床判斷也可能出錯(cuò)。（雖然概率較小）對(duì)于個(gè)人、家庭、社會(huì)資源來(lái)說(shuō)，不能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌感染病例的代價(jià)是巨大的。 那些未被發(fā)現(xiàn)的SBI病例以及災(zāi)難性后果仍讓我們心有余悸。媒體報(bào)道出的這些情況也在孩子的父母和照料者中引起了恐慌和焦慮。 工作在前線，評(píng)估發(fā)熱兒童的醫(yī)生也同樣地具有這些擔(dān)憂。醫(yī)生總是以減輕人類(lèi)的痛苦為目標(biāo)，絕不想在法庭上結(jié)束職業(yè)生涯。然而，事實(shí)上，致命性的SBI只是眾多發(fā)燒原因中的冰山一角，許多臨床醫(yī)生在評(píng)估發(fā)熱兒童時(shí)都會(huì)有類(lèi)似這樣的擔(dān)憂。 診斷中的困局 對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，目前的窘境是缺乏能準(zhǔn)確區(qū)分SBI和病毒感染的診斷測(cè)試的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。一方面，人們害怕誤診，父母充滿焦慮，而且社會(huì)總是理所應(yīng)當(dāng)?shù)卣J(rèn)為醫(yī)生無(wú)所不能。另一方面，事實(shí)是大多數(shù)這些發(fā)熱性疾病都是病毒性疾病，并且會(huì)自愈。 在這種不確定性下，醫(yī)生通常采取謹(jǐn)慎的方法，并行進(jìn)一步征詢，用抗生素“以防萬(wàn)一”，并且當(dāng)存在很高的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議住院觀察并靜脈注射抗生素。 住院無(wú)疑是最安全的選擇。因?yàn)椴∏橐坏夯?，就可以采取緊急干預(yù)措施。然而，這種“最安全的選擇”并不是完美的：過(guò)度使用抗生素會(huì)使抗菌素耐藥性上升，這對(duì)于個(gè)人、家庭、社會(huì)資源來(lái)說(shuō)，代價(jià)同樣是巨大的。 提高效率，減少抗生素的使用 為了確定對(duì)發(fā)熱兒童的診斷不確定性的潛在經(jīng)濟(jì)影響，我們?cè)诶锲值囊粋€(gè)可謂全歐洲最忙碌的兒童急診科，對(duì)超過(guò)6500名接診兒童進(jìn)行了一項(xiàng)大型實(shí)例研究。該研究收集了在12個(gè)月的時(shí)間內(nèi)在這個(gè)急診科問(wèn)診過(guò)的所有發(fā)燒兒童的數(shù)據(jù)。我們希望弄清楚的其中一個(gè)問(wèn)題是“一個(gè)可以可信地排除危及生命的SBI的準(zhǔn)確而快速的診斷測(cè)試有什么意義？”。 抗生素耐藥性是一個(gè)日益嚴(yán)重的全球健康問(wèn)題，需要采取緊急措施。與此同時(shí)，在像NHS這樣資金短缺的衛(wèi)生系統(tǒng)中，還迫切需要采取措施來(lái)降低成本和提高效率。 如果排除兒童發(fā)熱診斷中的不確定性的成本很高，那么解決這件事對(duì)付款人、家長(zhǎng)們和診斷公司就仍然是有意義的。為了使這個(gè)解決方案真正有效，在高收入國(guó)家，診斷測(cè)試不需要是最便宜的。它需要的其實(shí)是高準(zhǔn)確性、快速、使用方便和易于獲得。 我們的研究表明，接受了抗生素治療和進(jìn)一步征詢的患有自限性病毒性疾病的兒童與沒(méi)有進(jìn)行過(guò)這些治療的兒童相比，醫(yī)療保健資源和成本的相差超過(guò)1,000英鎊。對(duì)于3個(gè)月以下的嬰兒，SBI的風(fēng)險(xiǎn)最大，支出差異還會(huì)更高（超過(guò)2000英鎊）。 如果將這些數(shù)字?jǐn)U大到每年接診4000個(gè)發(fā)熱兒童的中等規(guī)模的急癥科（事實(shí)上這也是英國(guó)許多地方最常見(jiàn)的規(guī)模），那么每年每個(gè)NHS Trust的額外支出將達(dá)到驚人的130萬(wàn)英鎊。這足以每年聘請(qǐng)額外的25名6級(jí)護(hù)士。 除了降低成本，如果能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷測(cè)試，那么抗生素的使用可能會(huì)減少約60％。在抗生素耐藥性越來(lái)越普遍甚至威脅到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)核心的時(shí)代下，這些數(shù)字令人咋舌。 這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確的新診斷測(cè)試在急診科中的作用，它能改善家庭的護(hù)理和便利性，不僅可以減少不必要的抗生素使用，還可以提高NHS服務(wù)的效率和適用性。如果新的診斷測(cè)試使最需要的患者得到征詢、抗生素治療和住院治療的話，這些資金就能夠花得其所，同時(shí)也讓父母安心。 雖然這項(xiàng)研究是在高收入國(guó)家進(jìn)行的，但這是一個(gè)全球性的問(wèn)題。如果新的更好的診斷方法價(jià)格合理的話，會(huì)為全球各地（特別是資源匱乏的地方，如撒哈拉以南的非洲和亞洲農(nóng)村）的醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)巨大的好處。像抗生素耐藥性這樣的21世紀(jì)全球健康問(wèn)題不能孤立地解決；相反，我們應(yīng)該通過(guò)全球合作如PERFORM聯(lián)盟來(lái)解決這些問(wèn)題。 新的診斷測(cè)試將有助于從看似不起眼的貓咪中識(shí)別出可能出現(xiàn)的老虎。減少抗生素的使用，加強(qiáng)征詢，并且對(duì)于難以被識(shí)別的可能危及生命的細(xì)菌感染的兒童來(lái)說(shuō)具有重大意義。 論文信息 BMC Medicine, doi:10.1186/s12916-019-1275-z The cost of diagnostic uncertainty: a prospective economic analysis of febrile children attending an NHS emergency department
