王隴德：中國腦卒中防治工程的現(xiàn)狀與未來
中國工程院院士，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會會長王隴德
撰文 | 王隴德（中國工程院院士，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會會長）
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腦卒中是我國居民第一位死因[1-2]。2017 年《中國腦卒中防治報告》顯示，我國40 歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)為 1 242 萬，腦卒中患者年輕化趨勢明顯，病后存活人群中的 70% 留有不同程度的殘疾，給社會和家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是因病返貧最重要的因素之一[3-4]。
國內(nèi)外大量的研究和實(shí)踐證明，腦卒中可防可控！國家腦卒中篩查項(xiàng)目數(shù)據(jù)分析顯示，在項(xiàng)目實(shí)施地區(qū)，調(diào)查人群主動治療和控制各項(xiàng)腦血管病危險因素的意識不斷增強(qiáng)，除藥物控制外，還通過增加運(yùn)動、控制飲食、改變生活方式等進(jìn)行危險因素的自我控制和管理，干預(yù)效果明顯。同時，近年來急性缺血性腦卒中血管內(nèi)診治技術(shù)不斷發(fā)展，使罹患嚴(yán)重腦卒中患者的病死率降低，也有了治愈殘疾的可能。但是要遏制腦卒中發(fā)病率快速上升的趨勢，降低腦卒中的發(fā)病率和病死率，依然任重道遠(yuǎn)，需要堅持不懈的努力。
腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)和卒中中心建設(shè)成效突出
近 10 年來，在國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會及各級衛(wèi)生行政部門組織下，全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極參與和推動，我國已經(jīng)構(gòu)建了由覆蓋31 個省市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的 327 家腦卒中防治基地醫(yī)院為骨干、1 000 余家區(qū)縣二級醫(yī)院為協(xié)作單位、3 000 余家社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為落腳點(diǎn)的國家一級腦卒中防控網(wǎng)絡(luò)體系。腦卒中防治工程委員會結(jié)合中國卒中中心建設(shè)，積極踐行國家分級診療工作，探索“以人為本、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的腦卒中分級診療模式。同時在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下部分地市已經(jīng)構(gòu)建并發(fā)布了腦卒中急救地圖，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合力共同提高腦卒中防治效益，取得了階段性成效。
在全國范圍內(nèi)已經(jīng)啟動兩級卒中中心建設(shè)，健全協(xié)作聯(lián)動體系。截至 2017 年底，已完成 111 家高級卒中中心和 69 家高級卒中中心（建設(shè)）單位的認(rèn)證工作。2018年 3 月，腦卒中防治工程委員會聯(lián)合省級衛(wèi)生行政部門又啟動了卒中防治中心的申報認(rèn)證平臺。國家示范高級卒中中心和示范卒中防治中心的遴選認(rèn)證工作也在穩(wěn)步推進(jìn)。腦卒中防治工程委員會辦公室確定海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長海醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院等7 家高級卒中中心為國家卒中中心培訓(xùn)基地，開展督導(dǎo)和技術(shù)培訓(xùn)工作，推動卒中中心建設(shè)規(guī)范化和同質(zhì)化。制定了《高級卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》、“申報認(rèn)證流程”和《高級卒中中心現(xiàn)場評估指標(biāo)體系》，組織專家開展現(xiàn)場督導(dǎo)考評，并對高級卒中中心開展靜脈溶栓、動脈取栓等適宜技術(shù)實(shí)施動態(tài)管理[5]。
我國卒中中心的規(guī)范化建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，急診綠色通道流程不斷優(yōu)化。2017 年，開設(shè)腦卒中急診綠色通道的基地醫(yī)院由 2016 年的224 家增加為 245 家。根據(jù)腦卒中防治工程委員會抽選的 21 家高級卒中中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，患者的中位入院至靜脈溶栓時間（door-to-needletime，DNT）由 2013 年的 125 min 縮短至 2017 年的 54.8 min。靜脈溶栓、動脈取栓以及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等技術(shù)也不斷加強(qiáng)。各省市疾控機(jī)構(gòu)、基地醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生單位逐步建立了防治結(jié)合、優(yōu)勢互補(bǔ)的協(xié)作機(jī)制，建立了“防、治、管、康”全生命期的腦卒中防治模式和多方合作的腦卒中防治體系，有效降低了本地區(qū)腦卒中致殘率和致死率，取得了明顯的社會和經(jīng)濟(jì)效益。
我國腦卒中防治工作任重道遠(yuǎn)
我國腦卒中具有高發(fā)病率的特點(diǎn)，但全國各地符合要求的卒中中心數(shù)量與腦卒中發(fā)病人數(shù)仍存在著嚴(yán)重的不匹配情況，因此我們需要建設(shè)更多高標(biāo)準(zhǔn)的卒中中心。同時我國腦卒中防治工作存在著明顯的醫(yī)療資源分布不合理、不均衡，防治能力參差不齊，以及居民健康素養(yǎng)差別顯著等許多“不同質(zhì)”問題。
管理層面“不同質(zhì)”
各地衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不同導(dǎo)致“不同質(zhì)”。（1）部分衛(wèi)生行政部門缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，醫(yī)政部門和疾控機(jī)構(gòu)、基地醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位沒有形成合力。（2）少數(shù)地區(qū)衛(wèi)生行政部門沒有盡到領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，將工作交由醫(yī)院或個別專家組織實(shí)施，嚴(yán)重影響了工作進(jìn)度與質(zhì)量。（3）部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對實(shí)施民眾急需的防治措施的重要性認(rèn)識不足，導(dǎo)致防治效果不佳。
未來各地區(qū)應(yīng)盡快成立由衛(wèi)生健康委員會主管負(fù)責(zé)人牽頭的腦卒中防治工作委員會，明確職責(zé)和工作分工，切實(shí)擔(dān)負(fù)起領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。醫(yī)政部門負(fù)責(zé)基地醫(yī)院和卒中中心建設(shè)工作。疾控部門負(fù)責(zé)腦卒中防控體系建設(shè)，統(tǒng)籌管理篩查和干預(yù)項(xiàng)目等各項(xiàng)工作。各方密切合作，嚴(yán)格按照《腦卒中綜合防治工作方案》[6]要求履行各自職責(zé)。
技術(shù)層面“不同質(zhì)”
不同區(qū)域醫(yī)療技術(shù)力量分布不合理導(dǎo)致“不同質(zhì)”。（1）掌握必要防治知識與技術(shù)的醫(yī)師多集中在城市和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)村和基層缺乏人力資源；（2）缺乏鼓勵大醫(yī)院醫(yī)師支援基層的激勵政策與機(jī)制；（3）適宜技術(shù)培訓(xùn)推廣工作不力，大量的基層醫(yī)務(wù)人員防治能力不足。
建議各地盡快推動“人員共管，責(zé)任共擔(dān)，利益共享”的“醫(yī)共體”建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮基地醫(yī)院和高級卒中中心的示范帶頭作用，推廣并實(shí)踐《中國腦卒中防治技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》[7]，對區(qū)域內(nèi)各級卒中中心開展技術(shù)引領(lǐng)和質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，落實(shí)“雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動”的分級診療制度。
意識層面“不同質(zhì)”
腦血管病防治知識知曉率和健康意識水平不同導(dǎo)致“不同質(zhì)”。部分地區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)腦血管病防治知識知曉率和危險因素控制率低，導(dǎo)致腦血管病等慢性病高發(fā)，給家庭造成了沉重負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致大量患者因病致貧、因病返貧。因此，各地應(yīng)堅持貫徹大衛(wèi)生、大健康理念，強(qiáng)化健康教育和健康促進(jìn)，加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員和人群的健康宣教，落實(shí)“關(guān)口前移，宣教先行”策略。
未來需要加強(qiáng)體系建設(shè)，構(gòu)建腦卒中全程管理服務(wù)模式
腦卒中防治工作是一項(xiàng)綜合性的系統(tǒng)工程，堅持行政主導(dǎo)、分級診療、區(qū)域協(xié)作是中國腦卒中防治工作的特色，也是必由之路。
地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)制定腦卒中綜合防控工作方案和年度工作計劃，明確工作目標(biāo)，進(jìn)一步健全疾控機(jī)構(gòu)、基地醫(yī)院和基層衛(wèi)生醫(yī)療單位共同參與的“防、治、管”一體化腦卒中防治工作體系，大力培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員心腦血管疾病防治知識與技能，真正落實(shí)“防治結(jié)合，重心下沉”。
各地市應(yīng)以高級卒中中心和基地醫(yī)院為技術(shù)指導(dǎo)，合理布局一定數(shù)量的區(qū)域性卒中防治中心，建立區(qū)域腦卒中分級救治與區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò)體系。建立長效督導(dǎo)檢查機(jī)制，以查促建、以查促改，通過檢查，狠抓內(nèi)涵建設(shè)，推動基地醫(yī)院和卒中中心建設(shè)工作規(guī)范化開展。建立腦卒中急性期救治能力與流暢運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，貫徹以患者為中心的腦卒中急性期救治理念，積極爭取時間、盡可能避免診療延誤，同時精細(xì)管理、精準(zhǔn)考評，強(qiáng)化全流程質(zhì)量控制和全系統(tǒng)管理，提升中國腦卒中救治效率和腦卒中防控的整體水平。
全面普及防治適宜技術(shù)，提升腦卒中救治能力。組織“腦卒中防治工程專家巡講團(tuán)”在全國開展技術(shù)巡講，加快普及適宜技術(shù)，提升基層醫(yī)務(wù)人員腦卒中防治理念和救治能力，尤其是提高腦卒中急性期救治意識和能力。加強(qiáng)《中國腦卒中防治技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》[7]解讀和推廣，指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中防治臨床實(shí)踐。開展腦卒中健康管理師專項(xiàng)培訓(xùn)，并針對危害較大的心源性腦卒中啟動專項(xiàng)研究，逐步落實(shí)院內(nèi)“心腦同防同治”。
加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)，健全數(shù)據(jù)實(shí)時共享機(jī)制，完善隨訪管理平臺，優(yōu)化到院路徑，縮短院前急救時間，與腦卒中急診綠色通道無縫銜接，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，統(tǒng)一采集標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)自動化信息采集。
堅持政府主導(dǎo)，樹立大衛(wèi)生、大健康觀念，全面提升腦卒中“防、治、管、康”綜合服務(wù)內(nèi)涵。認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于健康教育要讓群眾“聽得到、聽得懂、聽得進(jìn)”的指示，加強(qiáng)腦卒中高危因素防控知識的宣傳力度。各相關(guān)單位應(yīng)積極組織、廣泛動員、創(chuàng)新宣教模式，借力新媒體提高信息傳播可及性和群眾參與度，引導(dǎo)群眾主動關(guān)注腦卒中預(yù)防，提高百姓防治意識，提升健康教育效果。
腦卒中防治工作是我國慢性病防治乃至健康中國建設(shè)工作的重點(diǎn)，我們必須堅持政府主導(dǎo)、多部門密切協(xié)作、全社會廣泛參與的工作策略，才能取得更顯著的工作成效，為保障國民健康作出更大貢獻(xiàn)。
作者簡介：王隴德 ，原國家衛(wèi)生部黨組副書記、副部長，第十一屆、十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會委員，第十二屆全國人民代表大會教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會副主任委員?，F(xiàn)兼任國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制專家委員會主任委員、健康促進(jìn)與教育專家指導(dǎo)委員會主任委員、腦卒中篩查與防治工程委員會副主任、科技創(chuàng)新戰(zhàn)略顧問等職務(wù)。長期從事流行病學(xué)、公眾健康促進(jìn)專業(yè)研究及衛(wèi)生管理等工作。提出并領(lǐng)導(dǎo)組建了全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)；研究提出了以控制傳染源為主的血吸蟲病控制新策略；提出并組織實(shí)施了全國“腦卒中篩查與防治工程”。在 N Engl J Med 等學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文百余篇，主編多部專著。曾獲國家科技進(jìn)步獎二等獎、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署“應(yīng)對艾滋病杰出領(lǐng)導(dǎo)和持續(xù)貢獻(xiàn)”獎、世界衛(wèi)生組織結(jié)核病控制“高川”獎和世界衛(wèi)生組織“世界無煙日獎”等獎項(xiàng)。
注：文章經(jīng)授權(quán)，轉(zhuǎn)載自公眾號“ smmu學(xué)報編輯部”，原文標(biāo)題為”中國腦卒中防治工程的現(xiàn)狀與未來 ——「缺血性腦卒中救治」?？s請王隴德院士撰文“
