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隨著大量經(jīng)典傳染病銷聲匿跡，從上世紀(jì)50年代到80年代，我國(guó)醫(yī)院傳染科經(jīng)歷了從顯學(xué)到邊緣的轉(zhuǎn)變。即使許多醫(yī)院為擴(kuò)大醫(yī)治范圍，將 “傳染科” 改名為 “感染科”，依然成效寥寥。與之相對(duì)應(yīng)的，歐美國(guó)家感染科在上世紀(jì)實(shí)現(xiàn)了職能復(fù)合化轉(zhuǎn)型。轉(zhuǎn)型后，醫(yī)生在診治病人外，也負(fù)責(zé)全院抗菌藥物管理和醫(yī)院感染控制（院感）等工作。今天，我國(guó)醫(yī)院感染科和從業(yè)者的現(xiàn)狀如何？能從歐美轉(zhuǎn)型道路中獲得參考嗎？在實(shí)踐中又有哪些困難？在接受《知識(shí)分子》的專訪中，北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生解釋了當(dāng)前國(guó)內(nèi)感染科的生存困境，并直言”養(yǎng)兵千日用兵一時(shí)”的復(fù)雜情況或存在解藥，他建議應(yīng)大力加強(qiáng)綜合醫(yī)院中感染科的建設(shè)，這樣在國(guó)家政策支持下和醫(yī)院較為寬松的績(jī)效考核指標(biāo)下，有助于打造出一批軟實(shí)力強(qiáng)、來之能戰(zhàn)的感染科隊(duì)伍，以應(yīng)對(duì)未來可能更加頻繁的傳染病大流行。撰文丨宋宇錚
責(zé)編丨戴 威
在國(guó)內(nèi)，感染科因很難為醫(yī)院創(chuàng)收，常常被視為 “雞肋” 科室。不可否認(rèn)，2003年 “非典” 疫情后，國(guó)內(nèi)感染科一度經(jīng)歷了痛定思痛下的跨越式發(fā)展。然而，在此次 “新冠病毒阻擊戰(zhàn)” 中，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院卻暴露出感染科醫(yī)生不夠、病房太少、隔離條件缺乏的窘?jīng)r。當(dāng)疫情的陰霾漸遠(yuǎn)，北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生認(rèn)為，“養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)”，感染科這樣一個(gè)令醫(yī)院管理者感情復(fù)雜的論調(diào)需要改變。李太生直言：目前國(guó)內(nèi)還沒有搞清感染科的職能究竟是什么！在三十年的從醫(yī)生涯中，他見證了瘧疾、麻疹等經(jīng)典傳染病在中國(guó)的逐漸消弭，致力于慢性傳染病艾滋病的防治，又在一線經(jīng)歷了 “非典” 與 “新冠” 兩次重大疫情的洗禮。多年過去，中國(guó)醫(yī)院感染科的職責(zé)卻始終沒有太大變化——救治傳染病。相比歐美國(guó)家結(jié)合非傳染感染性疾病治療、院內(nèi)感染管理、臨床微生物結(jié)果解讀的“大感染科模式”，國(guó)內(nèi)感染科似乎與之隔著一個(gè)時(shí)代的鴻溝。國(guó)內(nèi)感染科邊緣化的原因是什么？歐美國(guó)家感染科在近幾十年中如何實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型？如何解決我國(guó)感染科邊緣化的現(xiàn)狀？在本次專訪中，李太生從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，嘗試對(duì)上述問題做出解答。
時(shí)間回到1955年，我國(guó)衛(wèi)生部首次頒布《傳染病管理辦法》。這一年，每50個(gè)中國(guó)人中就有1人感染甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静?，超過11萬人因此死亡。其中，麻疹是致死人數(shù)最高的甲乙類傳染病，瘧疾則是發(fā)病人數(shù)最高的 [1]，在疫情嚴(yán)重的廣西，居民瘧原蟲陽性率高達(dá)16.49% [2]，而在首都北京，傳染病自建國(guó)后便一直高居居民死因首位 [3]。疫情肆虐，傳染病防治作為“社會(huì)主義建設(shè)的必要條件”被提升到政治高度，傳染病醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生。中央政府要求在幾年內(nèi)基本控制并逐步消滅血吸蟲病、瘧疾、黑熱病等嚴(yán)重危害人民的寄生蟲病與傳染病 [4]，傳染病科也仿照蘇聯(lián)被列為與內(nèi)科、外科同等的二級(jí)學(xué)科，在醫(yī)務(wù)人員配備上給予優(yōu)先照顧。如今享譽(yù)全國(guó)的上海華山醫(yī)院、浙大一附院、北大一院、中大三院感染科和佑安醫(yī)院、解放軍302醫(yī)院（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）等傳染病?？漆t(yī)院都在這一年前后成立。隨后的十余年中，傳染科醫(yī)生與公共衛(wèi)生工作者寫下了中國(guó)醫(yī)學(xué)史上一段輝煌的篇章。天花、血吸蟲病、鼠疫、真性霍亂四種傳染病被基本消滅，麻疹、猩紅熱、傷寒的死亡率大幅下降 [1]，鐘惠瀾、林兆耆、吳朝仁、王季武、曹鐘梁、錢悳等新中國(guó)第一批傳染病學(xué)專家也都在各自單位擔(dān)任院長(zhǎng)或校長(zhǎng)。時(shí)間轉(zhuǎn)眼來到1987年，從中山醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)的李太生此時(shí)剛在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科輪轉(zhuǎn)三年，24歲的他正面臨研究生科室的選擇。這一年，得益于改革開放后疫苗預(yù)防接種的推廣，我國(guó)甲乙類傳染病發(fā)病率較1955年已經(jīng)降低了74%，其中麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、“流腦” 發(fā)病率較前一年下降一半以上 [1]，惡性腫瘤首次躍居中國(guó)城市居民死因首位 [5]。在北京協(xié)和醫(yī)院感染科，李太生未來的導(dǎo)師王愛霞主任兩年前診斷出了中國(guó)首例艾滋病人，轟動(dòng)全國(guó)，也促使協(xié)和早早進(jìn)入了艾滋病防治研究領(lǐng)域 [6]。然而，這樣的成就并沒有讓傳染科成為李太生等年輕醫(yī)生向往的科室。回憶人生中那一關(guān)鍵抉擇時(shí)，他毫不避諱地表示，當(dāng)年其實(shí)想報(bào)心血管內(nèi)科的研究生，奈何僅有一個(gè)指標(biāo)，最終服從分配進(jìn)了感染科。“我從醫(yī)以來，感染科一直是醫(yī)學(xué)生不喜歡的專業(yè)，主要原因就是待遇偏低，還有些人嫌危險(xiǎn)、臟?！?/span>
從輝煌的“顯學(xué)”到待遇偏低，傳染科在國(guó)內(nèi)地位的重要轉(zhuǎn)折發(fā)生在1985年。當(dāng)年四月二十五日，衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》獲國(guó)務(wù)院批示同意，開啟了我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)化改革的進(jìn)程 [7]。具體而言，這意味著國(guó)家每年給予醫(yī)院定額補(bǔ)貼，如若扣除各項(xiàng)醫(yī)療成本后醫(yī)院有所增收可自行分配，虧損則自行負(fù)擔(dān)。在此之后，經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)成為醫(yī)院管理者對(duì)各科室考核的重要標(biāo)準(zhǔn)，并直接與人員獎(jiǎng)金掛鉤。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)效益越好的科室還可以獲得院方在購置設(shè)備、引進(jìn)人才、海外交流上的更多支持，進(jìn)一步提升診療水平，形成 “正反饋”。在操作層面，提升病床周轉(zhuǎn)率、提高檢驗(yàn)項(xiàng)目與藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)則成為了醫(yī)院爭(zhēng)取增收的兩大利器。“漲價(jià)是增加收入主要成分，我院只是提取批（發(fā)）零（售）差價(jià)?！?時(shí)任北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)、改革辦公室主任黃永昌在回顧總結(jié)1983-1986年試點(diǎn)改革經(jīng)驗(yàn)時(shí)寫道 [8]。1994年分稅制改革后，地方財(cái)力被削弱，對(duì)公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助隨之減少，醫(yī)院市場(chǎng)化改革進(jìn)一步加強(qiáng)。在這場(chǎng)浩浩蕩蕩的變革中，傳染科成為了最大的 “輸家” 之一—— 急性傳染病發(fā)病率持續(xù)降低導(dǎo)致病人數(shù)量驟減。許多傳染科不要說加大病床周轉(zhuǎn)率，連病床使用率都達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)，隔離病房的折舊成本和消毒費(fèi)用又比其他科室高出一截，促使一些院長(zhǎng)最終做出了裁撤傳染科的決定 [9][10]。至“新冠”疫情暴發(fā)時(shí)，盡管2004年9月衛(wèi)生部曾明令要求二級(jí)以上綜合醫(yī)院必須設(shè)置感染性疾病科 [11]，武漢多家三甲醫(yī)院實(shí)際都沒有設(shè)置感染科。字節(jié)跳動(dòng)醫(yī)務(wù)基金資助感染醫(yī)務(wù)人員最多的十家醫(yī)院中更是有五家都沒有感染科，其中就包括以285名醫(yī)護(hù)感染位居榜首的武漢市中心醫(yī)院 [12]。在李太生看來，北京市的情況同樣并不樂觀。“據(jù)我了解，目前北京市綜合醫(yī)院里只有協(xié)和、北大一院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院有成建制的感染科，301和北京醫(yī)院完全沒有感染科，中日友好和其他很多醫(yī)院都是發(fā)熱門診改的?！?/span>未被裁撤的感染科里，經(jīng)濟(jì)效益也不容樂觀。北京協(xié)和感染科70%的患者都是不明原因發(fā)熱、疑難雜癥，住院時(shí)間普遍在一個(gè)月以上，病床周轉(zhuǎn)率低，“創(chuàng)收” 也比較有限，好在院方并不完全將獎(jiǎng)金與效益掛鉤，因此收入尚可。不過李太生推測(cè)，全國(guó)其他大部分 “幸存” 下來的感染科，醫(yī)務(wù)人員收入水平恐怕都是比較低的。這一判斷是比較準(zhǔn)確的。2016年浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)全國(guó)21個(gè)省份的156家二三級(jí)醫(yī)院感染科醫(yī)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)1071名感染科醫(yī)生中有88%年收入都不足97350元（$15000美元），其中主治醫(yī)師有40%年收入不足48675元（$7500美元），而81.2%的受訪醫(yī)生自覺工作壓力非常大 [13]。2019年，“醫(yī)庫”對(duì)1888名中國(guó)醫(yī)生的收入調(diào)查顯示，感染科醫(yī)生收入在所有科室中排名墊底，平均年薪5.5萬元 [14]。同工作量不匹配的低收入導(dǎo)致一些頂級(jí)感染科都難以招攬年輕人才，北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科主任王貴強(qiáng)就曾表示自己的科室已經(jīng)至少12年沒有再進(jìn)新人 [15]，令人唏噓。近三十年中，病毒性肝炎成為了感染科業(yè)務(wù)唯一的 “增長(zhǎng)點(diǎn)”。上世紀(jì)70年代，甲乙肝檢測(cè)試劑盒相繼被發(fā)明，我國(guó)衛(wèi)生部于1979年組織了全國(guó)性乙肝流行率抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)我國(guó)各年齡組人群的乙肝病毒攜帶率在10%左右 [16]，如此龐大基數(shù)的病人可以說 “救活” 了許多醫(yī)院的傳染科。今天，打開全國(guó)不少三甲醫(yī)院感染科的專家介紹，你都會(huì)發(fā)現(xiàn)幾乎清一水的 “擅長(zhǎng)治療各種類型肝炎”。不過，這唯一的 “增長(zhǎng)點(diǎn)” 靠得住嗎？許多專家開始警惕這樣的 “轉(zhuǎn)型”是不是讓感染科的路越走越窄了。王貴強(qiáng)在其發(fā)表于2015年的一篇論文中將 “收治病種單一，收治對(duì)象仍局限于肝病患者” 列為感染科建設(shè)的第一大問題 [17]，上海華山醫(yī)院老書記、前傳染病科主任張永信也認(rèn)為傳染科醫(yī)生長(zhǎng)期面對(duì)的病種單一，專業(yè)范圍越來越窄，難以適應(yīng)現(xiàn)代感染科發(fā)展 [18]。更 “緊迫” 的是，1992年我國(guó)乙肝疫苗接種納入免疫計(jì)劃后，五歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率就不斷下降，2006年達(dá)0.96%，2015年僅0.32% [19] —— 這一感染人數(shù)最多的慢性傳染病在我國(guó)的消弭已成定局，并且不會(huì)太遙遠(yuǎn)。當(dāng)我國(guó)終于甩掉“肝病大國(guó)”的帽子，感染科又該如何從 “吃肝飯” 的束縛中破繭而出？或許首先要搞清楚1999年更名后的 “感染性疾病科” 究竟有哪些職責(zé)。
從 “傳染病” 到 “感染病”，一字之差，實(shí)質(zhì)內(nèi)容卻是被包含與包含的關(guān)系。對(duì)于感染病，2019年全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的《感染病學(xué)名詞》顯示，感染病指由病原微生物（如病毒、細(xì)菌、真菌等）通過不同方式侵入人體導(dǎo)致健康受到損害的疾病，包括傳染病和非傳染性感染病 [20]。也就是說從流感到尿道感染和呼吸機(jī)肺炎，其實(shí)都是感染科醫(yī)生的專業(yè)范圍。具體到歐美醫(yī)院的感染科職責(zé)上，李太生表示，除了診治傳染病，醫(yī)生還需要協(xié)助全院各科室治療有感染情況的病人，判斷、審核高級(jí)抗生素/抗真菌藥物的使用，許多還主持院內(nèi)感染管理工作。這些都被寫入他們各學(xué)會(huì)與醫(yī)院的章程中，但在我國(guó)卻沒有作明確規(guī)定。從和我們起點(diǎn)相同的傳染病診治延伸到如今的復(fù)合型職責(zé)，歐美國(guó)家感染科的英文名稱其實(shí)始終沒有改變（Division of Infectious Diseases），只是在業(yè)務(wù)上及時(shí)順應(yīng)了感染病在不同時(shí)代的變遷。二十世紀(jì)60年代，經(jīng)典傳染病在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已近乎絕跡，耐藥性和院內(nèi)感染的新問題開始凸顯?！靶滤帯?紅霉素在芝加哥市傳染病醫(yī)院投入使用僅五個(gè)月后，原本對(duì)其敏感的金黃色葡萄球菌便已有70%對(duì)其呈強(qiáng)耐藥性 [21]。與此同時(shí)，美國(guó)最古老的公立醫(yī)院貝爾維尤醫(yī)院在1965年的一項(xiàng)雙盲實(shí)驗(yàn)中意外地發(fā)現(xiàn)其給予手術(shù)患者的預(yù)防性抗生素用藥反而增加了術(shù)后感染幾率 [22]，揭示出那個(gè)年代抗生素被高度濫用的現(xiàn)狀。同一年，在波士頓市立醫(yī)院，住院患者菌血癥死亡率已接近百分之四十，甚至超出1941年青霉素投產(chǎn)前的水平 [23]。從這時(shí)開始，美國(guó)醫(yī)學(xué)家開始深刻地反思器官移植、化療、穿刺活檢等此前被認(rèn)為安全無菌的現(xiàn)代侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)帶來的院內(nèi)感染新風(fēng)險(xiǎn)，并警惕抗生素濫用可能導(dǎo)致人類最終面對(duì)耐藥菌無藥可用 [24]。新的形勢(shì)，為感染科醫(yī)生提供了一個(gè)嶄新而廣闊的舞臺(tái)。感染科醫(yī)生們積極地參加到血液透析、化療、ICU等特殊醫(yī)療場(chǎng)景的院內(nèi)感染措施制定中，與其他科室協(xié)同診治疑難感染病例，并對(duì)所在醫(yī)院抗生素使用進(jìn)行監(jiān)控、干預(yù)。1973年，威斯康星大學(xué)醫(yī)學(xué)院的幾名感染科醫(yī)生，在美國(guó)某退伍軍人醫(yī)院開展了首個(gè) “抗菌藥物管理項(xiàng)目”。他們發(fā)現(xiàn)52%的頭孢菌素使用都不符規(guī)范，經(jīng)過及時(shí)勸導(dǎo)為醫(yī)院節(jié)省了31%的抗生素費(fèi)用，并未對(duì)患者造成任何不良影響 [25]。這類項(xiàng)目在歐美國(guó)家過去四十年中持續(xù)推廣。至2017年，美國(guó)疾控中心的調(diào)查發(fā)現(xiàn)全國(guó)76.4%的醫(yī)院都已開展了符合其嚴(yán)格規(guī)范的 “抗菌藥物管理項(xiàng)目”，并計(jì)劃在2020年將這一比例提升至100% [26]。15家美國(guó)綜合醫(yī)院的研究，則顯示這一項(xiàng)目的推廣幫助它們降低了20%-54%的抗生素使用費(fèi)用 [27]。在診治非傳染性感染病上，歐美感染科醫(yī)生同樣貢獻(xiàn)巨大。一項(xiàng)針對(duì)2008-2015年間5337名金黃葡萄球菌感染病例的薈萃分析顯示，2778名接受了感染科醫(yī)生會(huì)診的患者30天死亡率比那些沒有的平均低53% [28]。正如美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)介紹，“從日益嚴(yán)峻的耐藥性挑戰(zhàn)到新發(fā)傳染病，感染科醫(yī)生走在眾多醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)問題的最前沿，這一充滿活力、快速演變的學(xué)科為那些愿意幫助他人解決問題、扮演 ‘醫(yī)學(xué)偵探’ 的醫(yī)生們提供著激動(dòng)人心的事業(yè)” [29]。遺憾的是，李太生指出，這份事業(yè)似乎還并不屬于大多數(shù)中國(guó)感染科醫(yī)生。
國(guó)內(nèi)感染科：轉(zhuǎn)型難言規(guī)范，效果有限
如今，國(guó)內(nèi)感染科醫(yī)生的工作仍比較傳統(tǒng)。浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)全國(guó)770名三級(jí)醫(yī)院感染科醫(yī)生的調(diào)查顯示，感染科醫(yī)生近90%的工作精力都花在診治法定傳染病上 [13]。這意味著留給感染科醫(yī)生的疑難細(xì)菌、真菌感染診治機(jī)會(huì)非常有限。抗菌藥物管理項(xiàng)目雖有開展，但缺乏規(guī)范。盡管2011年原衛(wèi)生部就高度重視并措辭嚴(yán)厲地開展整治活動(dòng)，一些醫(yī)院也設(shè)立了 “抗菌藥物管理項(xiàng)目（AMS/ASP）”，但在協(xié)和醫(yī)院感染科教授馬小軍看來，其內(nèi)容實(shí)質(zhì)往往與歐美國(guó)家成熟的管理方式相去甚遠(yuǎn)，缺乏審定授權(quán)的抗感染手冊(cè)/標(biāo)準(zhǔn)化流程，以經(jīng)驗(yàn)性判斷為主，且普遍地以事后 “處方點(diǎn)評(píng)” 代替實(shí)時(shí)審核、干預(yù) [30]。更令人遺憾的是感染科醫(yī)生的參與度。中國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)2016年對(duì)12個(gè)省166所醫(yī)院的抽樣調(diào)查顯示，僅7.23%醫(yī)院的抗菌藥物管理項(xiàng)目中有感染科醫(yī)生參與，行政部門醫(yī)務(wù)科的參與率卻高達(dá)60% [31]。責(zé)任重大的醫(yī)院感染管理科專職人員中45%都由護(hù)理人員擔(dān)任，僅有21%出身臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) [32]。“院感科的專業(yè)性非常強(qiáng)，沒有感染性疾病專家參與很難做好這項(xiàng)工作。我也不明白為什么我們國(guó)家大多數(shù)院感科都是醫(yī)務(wù)處分管，現(xiàn)在只有極個(gè)別三甲醫(yī)院的院感主任有傳染病防治、臨床流行病的相關(guān)技術(shù)知識(shí)?！?談到我國(guó)院感工作的亂象，李太生無奈地說道。在難言規(guī)范的院感工作下，盡管近十年來已取得巨大進(jìn)步，我國(guó)抗生素濫用與耐藥菌檢出現(xiàn)狀仍不容樂觀。2017年，國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)181家綜合性三甲醫(yī)院的1461個(gè)非手術(shù)住院病例進(jìn)行了抽查，發(fā)現(xiàn)17.1%的抗菌藥物使用無適應(yīng)癥，有適應(yīng)癥的病例中28.2%的用藥級(jí)別過高 [33]。同年，世衛(wèi)組織公布的兩種新藥需求最迫切的重點(diǎn)耐藥菌—— 耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動(dòng)桿菌和耐碳青霉烯銅綠假單細(xì)胞菌在我國(guó)平均分離率達(dá)56.1%和20.7%，ICU中的分離率更是高達(dá)81.9%和35.8% [33]，而在英國(guó)醫(yī)院中這一數(shù)據(jù)僅為24%和5.7% [34,35]。值得注意的是，碳青霉烯類抗生素在我國(guó)屬特殊級(jí)使用藥物，抗菌譜廣，一般僅應(yīng)用在多重耐藥的重癥感染患者身上 [36]，病原菌對(duì)其產(chǎn)生如此廣泛的耐藥性著實(shí)令人心驚。既然我國(guó)在耐藥性和院感管理上還有太多問題亟待解決，留給感染科醫(yī)生的舞臺(tái)應(yīng)當(dāng)說非常廣闊，為何又沒能與歐美國(guó)家同期完成感染科職能的轉(zhuǎn)變？人才與政策環(huán)境的缺失或是兩大重要因素。
事實(shí)上，北京協(xié)和醫(yī)院2015年就在全國(guó)率先開展了針對(duì)兩類廣譜抗生素每日全覆蓋、實(shí)時(shí)干預(yù)、閉環(huán)管理的 “真” 抗菌藥物管理項(xiàng)目（ASP） [37]。在院內(nèi)感染率沒有上升的前提下，顯著降低了抗生素使用數(shù)量和級(jí)別，并推廣到全院除了ICU、兒科、血液科的所有科室。2018年，作為一家收治病例60%以上為疑難雜癥的醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多種耐藥菌檢出率都明顯低于或基本持平于全國(guó)平均水平 [38]。但當(dāng)談及這一 “協(xié)和經(jīng)驗(yàn)” 能否在全國(guó)其他三甲醫(yī)院推廣時(shí)，李太生卻謹(jǐn)慎地表示：“它對(duì)感染科醫(yī)生和臨床藥師的要求都非常強(qiáng)，全國(guó)多數(shù)醫(yī)院有沒有條件開展這種監(jiān)控，可能還需要多了解?！?/span>人才是個(gè)問題。李太生的同事馬小軍在多個(gè)場(chǎng)合直言感染科室本身能力的不足是我國(guó)推進(jìn)抗生素合理用藥的重大阻礙。“（審評(píng)醫(yī)生）生搬硬套規(guī)定、指南，導(dǎo)致對(duì)某些感染性疾病的認(rèn)知不足，進(jìn)而誤導(dǎo)臨床用藥、甚至抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)的錯(cuò)誤頻繁發(fā)生?！?在馬小軍看來，這樣的系統(tǒng)性偏差反而會(huì)直接損害患者的治療利益。[30]追溯我國(guó)感染科 “技不如人” 的根源，除了上文曾經(jīng)討論過的接診病人種類太少這一 “硬傷” 外，感染病學(xué)科人才培養(yǎng)沒能及時(shí)從“傳染病學(xué)”轉(zhuǎn)型也是重要原因之一。王貴強(qiáng)在2015年曾指出，“（感染科）教學(xué)脫離臨床實(shí)際，許多病種如白喉、水痘等單獨(dú)講述已無必要，而抗菌藥物、細(xì)菌耐藥、膿毒癥、醫(yī)院感染、醫(yī)院感染控制等內(nèi)容基本空缺?！?為解決這一矛盾，他提出了一個(gè)三年內(nèi)在感染科、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室、市級(jí)以上疾控中心流行病學(xué)科和院感管理科輪轉(zhuǎn)的感染科醫(yī)師規(guī)培制度 [17]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科主任胡必杰則提出，為補(bǔ)充細(xì)菌真菌診療人才，可以讓呼吸、重癥醫(yī)學(xué)等相關(guān)科室醫(yī)生到感染科兼職 [39]。
尋找科室發(fā)展與效益雙贏的制度環(huán)境
即便解決了感染科人才的能力問題，制度環(huán)境的束縛也是擺在我國(guó)感染科現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型面前的一大挑戰(zhàn)。例如，在醫(yī)療市場(chǎng)化中，怎么控制能帶來效益的抗生素？如上文所探討的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化改革后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”賺取批零差價(jià)的做法長(zhǎng)期支撐著多個(gè)科室的收入來源，而這當(dāng)中抗生素所占的利潤(rùn)率極為可觀。哈爾濱一家知名三甲醫(yī)院感染管理科的工作人員曾向《第一財(cái)經(jīng)》表示，其所在醫(yī)院內(nèi)科大夫收入的85%都是來自抗生素藥物產(chǎn)生的提成，時(shí)常出現(xiàn)為了經(jīng)濟(jì)效益而開更貴的廣譜抗生素的情況 [40]。對(duì)醫(yī)院管理者而言，雖然上有嚴(yán)控抗生素使用的政策，但實(shí)際情況下沒有藥物收入連基本運(yùn)營(yíng)都很難維持，只能睜一只眼閉一只眼。院感則更像是一項(xiàng)需要重點(diǎn) “控制成本” 的工作。從手套、口罩、消毒劑到前沿細(xì)菌監(jiān)測(cè)設(shè)備、建筑設(shè)施改建，短期內(nèi)院感只會(huì)給一家醫(yī)院帶來更高的成本負(fù)擔(dān)，在院感事故時(shí)常 “大事化小，小事化了” 的情況下長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)效益又并不明顯。如此一來許多院感科成為了安置臨近退休、無法勝任高強(qiáng)度工作的高年資護(hù)士的地方 [41]。在這樣的矛盾面前，疾病診斷相關(guān)分組（DRG）操作或許可以提供一種參考。1984年，為應(yīng)對(duì)日益高企的醫(yī)保支付壓力，美國(guó)國(guó)會(huì)決定將疾病診斷相關(guān)分組支付模式引入 Medicare（美國(guó)老年人醫(yī)保項(xiàng)目）。這一模式的核心就是將醫(yī)保支付方式從 “實(shí)報(bào)實(shí)銷” 的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?“事先定價(jià)” 的按病種付費(fèi)。也就是說，在救治一名患者時(shí)，醫(yī)院需要首先根據(jù)疾病診斷、受累器官、并發(fā)癥、嚴(yán)重程度、治療方式、既往病史等信息為其選擇對(duì)應(yīng)的 “疾病診斷相關(guān)分組編碼”（DRG Code），此后無論醫(yī)院對(duì)病人實(shí)行怎樣的檢查項(xiàng)目與用藥，醫(yī)保系統(tǒng)都只會(huì)支付給醫(yī)院該病種的額定費(fèi)用。與此同時(shí)，為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛報(bào)病種、不為患者提供完整治療服務(wù)、拒收低費(fèi)用病人等方式不當(dāng)牟利，美國(guó)衛(wèi)生部（HHS）還設(shè)立了專門的同行評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院上報(bào)病例進(jìn)行監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)不合規(guī)情況可拒賠 [42]。系列政策下，醫(yī)院想要盈利就要在保證質(zhì)量的前提下控制治療費(fèi)用，減少不必要的檢查、用藥，避免院內(nèi)感染發(fā)生導(dǎo)致醫(yī)療支出增加。并且，如此一來抗生素用藥管理與院內(nèi)感染控制可以給醫(yī)院帶來明顯的經(jīng)濟(jì)效益，倒逼管理者對(duì)其重視，90年代DRG付費(fèi)模式在美國(guó)大規(guī)模推廣后，抗菌素使用管理項(xiàng)目也迎來了其在美國(guó)的快速增長(zhǎng) [24]。值得期待的是，我國(guó)已啟動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組試點(diǎn)。2019年國(guó)家醫(yī)保局在北京、天津、上海等30個(gè)城市開展為期三年的疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作，也許將為這些城市的抗菌藥管理與院感控制工作帶來重大轉(zhuǎn)機(jī)。需要關(guān)注的一點(diǎn)是，新的醫(yī)保付費(fèi)制度將對(duì)醫(yī)生收入帶來怎樣的影響？由感染科醫(yī)生在多學(xué)科會(huì)診、抗生素合理用藥、院感防控上為醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省下的費(fèi)用，又該如何計(jì)算并補(bǔ)償給科室人員？在李太生看來，目前的績(jī)效方式，并沒有考慮感染科在這些工作上所付出的精力與貢獻(xiàn)，如果每次都只在疫情過后支持一段時(shí)間，很難吸引到青年人才，而這將給我們面對(duì)下一次突發(fā)新發(fā)傳染病挑戰(zhàn)埋下重大隱患。我們不應(yīng)忘記，除了上述已探討的感染科日常職能外，它還肩負(fù)著疫情期間首道“關(guān)口”的職責(zé)。在新冠與非典兩次疫情中，第一批患者幾乎沒有人認(rèn)為自己是得了傳染病，往往僅有發(fā)燒、咳嗽的癥狀，也不會(huì)特意去傳染病醫(yī)院，這就需要能力過硬的綜合醫(yī)院感染科醫(yī)生及時(shí)在門診、會(huì)診中識(shí)別出疑似患者，為遏制疫情、防止患者成為院內(nèi)傳播的“毒王”爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。而在烈性傳染患者救治上，李太生認(rèn)為 “非典” 與 “新冠” 兩次疫情都證明了 “養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)” 的思路很可能行不通。“武漢金銀潭醫(yī)院和肺科醫(yī)院雖然初期收治了大量患者，但重癥、危重癥的治療還是需要綜合醫(yī)院的協(xié)助，因?yàn)槠綍r(shí)見的病人太少了。”因此，在他看來，發(fā)展壯大綜合醫(yī)院 “大感染科”，真正做到 “平戰(zhàn)結(jié)合” 是我們提升疫情應(yīng)對(duì)能力必不可少的一步。考慮到感染科重要的公共衛(wèi)生意義與綜合醫(yī)院有限的財(cái)力，李太生呼吁國(guó)家應(yīng)當(dāng)給予特殊財(cái)政支持。在醫(yī)院層面，他希望在政策指導(dǎo)下，“醫(yī)院提供必備的硬件設(shè)置、給予科室寬松的績(jī)效考核指標(biāo)”，造就一批軟實(shí)力強(qiáng)的感染科人員，同時(shí)具備應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件的硬件，成為醫(yī)療界平時(shí)解決 “細(xì)菌真菌感染、疑難感染病癥”、戰(zhàn)時(shí) “呼之即來、戰(zhàn)則驍勇” 的隊(duì)伍。參考資料
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