我為什么相信中國可以消除宮頸癌？
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- 編者按 -
世界衛(wèi)生組織（WHO）將每年四月的最后一周定為 “世界免疫周”，今年的主題是 “Vaccines Bring Us Closer”。對此，多年來致力于消除宮頸癌的腫瘤流行病學(xué)家喬友林表示，如果所有的年輕女性都能得到疫苗的公平保護，所有女性都能得到及時的篩查和有效的治療，“我們就將迎來一個沒有宮頸癌的世界”。
本文為《知識分子》與蓋茨基金會合作專欄 “全球健康與發(fā)展” 的一部分。
撰文｜喬友林
責(zé)編｜劉楚
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宮頸癌是一個 “窮病”
這兩年關(guān)于HPV（人乳頭瘤病毒）疫苗的新聞不時成為新聞熱點，每年兩會期間都會成為微博上的熱門話題，各地也時而出現(xiàn)公眾希望接種但供應(yīng)斷缺的現(xiàn)象，這對于從事預(yù)防醫(yī)學(xué)和腫瘤防控事業(yè)的我而言，可謂喜憂參半。
喜的是，大家對于疫苗的價值越來越認可，社會各界更加重視宮頸癌防控事業(yè)；憂的是，目前我國 HPV 疫苗的組織實施策略都集中于城市及學(xué)校，而農(nóng)村地區(qū)尤其是人口分散的邊遠地區(qū)的需求則大多未被充分重視。
據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，全世界80%的宮頸癌發(fā)病和90%的死亡都在發(fā)展中國家。在中國，農(nóng)村地區(qū)宮頸癌發(fā)病率和病死率明顯高于城市，經(jīng)濟落后地區(qū)顯著高于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。近20年來呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。2000到2014年，我國宮頸癌發(fā)病率的年均增長速度達10.5%，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。
我曾經(jīng)在山西襄垣、陽城等基層單位為很多農(nóng)村婦女進行宮頸癌的篩查，看到得不幸罹患宮頸癌的婦女渴望治愈、求生的眼神，也看到農(nóng)村婦女因為貧窮無錢治病的無奈。這些景象深深刺痛我的心。
正如2019年全國政協(xié)組織委員們在青海調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，越是在經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)宮頸癌發(fā)病率越高，越是邊遠地區(qū)宮頸癌發(fā)病率也越高，可以說明，宮頸癌是一個“窮病”，是經(jīng)濟上或預(yù)防知識上的 “貧窮”。（注：一些知名人士得宮頸癌也是由于缺乏預(yù)防知識，如李媛媛，梅艷芳等）
與此相對應(yīng)的是，我國邊遠地區(qū)的醫(yī)療條件相對較差，癌前病變的早篩查能力有限；地域遼闊，婦女感染HPV后也很少能按照要求定期到醫(yī)療機構(gòu)進行篩查。對人口分散的邊遠地區(qū)居民，特別是農(nóng)村居民或牧民，實施理想而嚴格的定期篩查存在很大的現(xiàn)實難度。
因此，加強農(nóng)村地區(qū)女性宮頸癌的防治，真正關(guān)注和關(guān)心農(nóng)村地區(qū)的婦女兒童，將免費接種 HPV 疫苗納入扶貧計劃中去，是一件關(guān)乎社會公平的大事，也是實現(xiàn) “健康中國” 目標的要求。
“疫苗+篩查” 防控策略亟待落實
宮頸癌由HPV持續(xù)感染引起，其發(fā)病率高居婦科惡性腫瘤榜首，在全世界女性惡性腫瘤中發(fā)病率居于第4位，在一些發(fā)展中國家其發(fā)病率甚至居于第一位。高危HPV的持續(xù)感染，尤其是HPV16/18型，可發(fā)展為宮頸癌、生殖器癌和口咽癌等。2018年，全球HPV感染導(dǎo)致的癌癥有69萬例，占當年所有癌癥的4.1%。在所有HPV引起的癌癥中，80%是宮頸癌，還有部分口咽癌，肛門鱗狀細胞癌，陰莖癌，陰道癌和外陰癌也由HPV感染所導(dǎo)致的。
作為世界上人口最多的國家，我國肩負沉重的HPV相關(guān)癌癥負擔，且宮頸癌在中國的發(fā)病率和死亡率仍在逐年攀升。雖然，中國早在2009年就開始了政府主導(dǎo)的農(nóng)村婦女宮頸癌的篩查，這早于世衛(wèi)組織提出要求的時間，但由于篩查方法、資金和服務(wù)能力局限，目前仍無法達到適齡目標人群50%覆蓋率。2016年以來，我在內(nèi)蒙古鄂爾多斯參與以人群為基礎(chǔ)的所有35-64歲女性的宮頸癌篩查工作時，發(fā)現(xiàn)很多接受篩查的女性都已經(jīng)不是癌前病變而是宮頸癌了，令人痛心。
更重要的是，根據(jù)國內(nèi)外的宮頸癌預(yù)防經(jīng)驗，單獨的二級預(yù)防（篩查）不能全面降低宮頸癌的發(fā)生率乃至消除宮頸癌，只有二級預(yù)防與一級預(yù)防（疫苗接種）結(jié)合的防控策略才能有助于實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織消除宮頸癌的2030階段目標。
目前已上市的HPV疫苗有由英國生產(chǎn)的二價HPV疫苗、美國生產(chǎn)的四價和九價HPV疫苗以及由我國生產(chǎn)的二價HPV疫苗。所謂二價是指可預(yù)防HPV16/18型感染；四價是指除預(yù)防HPV16/18型感染，還可以預(yù)防HPV6/11型兩種低危HPV感染；九價HPV疫苗則對HPV31/33/45/52/58型也有保護效果。
以上四種HPV疫苗對保護其特定的HPV病毒亞型的感染都被證實安全且有效。HPV疫苗在預(yù)防HPV型別相關(guān)疾病的臨床試驗中顯示出 87. 3%～100. 0%的保護效力。HPV疫苗不僅對接種人群會產(chǎn)生相關(guān)HPV類型感染的保護，還會對未接種人群產(chǎn)生群體免疫的保護。預(yù)防性HPV疫苗接種和有效的篩查，以及對癌前病變的治療和護理已經(jīng)成為預(yù)防HPV相關(guān)癌癥的主要策略。
接種HPV疫苗作為預(yù)防宮頸癌的第一級預(yù)防手段，在有些國家已應(yīng)用超過十年之久，證明安全有效。目前，已經(jīng)有124個國家和地區(qū)將HPV疫苗納入免疫規(guī)劃，這在預(yù)防宮頸以及非宮頸部位癌癥，降低陰道和口腔的HPV感染率方面顯示了良好的效果以及成本效果。宮頸癌早期預(yù)防不僅可以挽救婦女的生命，更可以挽救一個幸福的家庭。我們已經(jīng)看到成效。國外發(fā)達國家比如澳大利亞等國，因接種HPV疫苗，女性宮頸癌的發(fā)病率和死亡率都將降至很低水平。
免費接種HPV疫苗可分步驟推進
鑒于我國宮頸癌發(fā)病率較高，國家衛(wèi)健委會同相關(guān)部門對 HPV 疫苗給予高度關(guān)注和支持。現(xiàn)在國外生產(chǎn)的全部 3 個 HPV 疫苗在我國均獲批上市。除進口疫苗外，2019年12月31日，國家藥監(jiān)局通過優(yōu)先審評、審批程序批準了首個國產(chǎn) 2 價 HPV 疫苗在歷時7年的臨床試驗后的上市申請。自2006年以來，國內(nèi)共有 9 家企業(yè)申報的 18 項 HPV 疫苗獲批可以進行臨床試驗，包含 2 價、3 價、4 價、6 價、 9 價、11 價和 14 價 HPV 疫苗產(chǎn)品，其中 9 價以上疫苗臨床試驗申請就有8個。
考慮到經(jīng)濟可行性等原因，HPV 疫苗在我國目前尚未被納入國家免疫規(guī)劃，按照公民自費自愿原則接種。
好在，2020年的全國兩會上已經(jīng)有政協(xié)委員提議為我國9-14歲女孩免費接種HPV疫苗、將HPV疫苗接種納入我國常規(guī)免疫規(guī)劃。
針對 “兩會” 代表委員提出的“關(guān)于分步分期實施HPV 疫苗的計劃免疫，逐步提升適齡女性接種率”建議，國家衛(wèi)健委也作出了積極的回應(yīng)：目前我國 HPV 疫苗供應(yīng)保障機制仍在探討，且既往接種人數(shù)較少，該疫苗在國人接種后的有效性、不良反應(yīng)和大規(guī)模人群疫效果等相關(guān)數(shù)據(jù)仍然有待完善。
下一步，國家衛(wèi)健委將針對疫苗的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)等相關(guān)情況加強監(jiān)測，同時，推動試點先行，鼓勵有條件的地區(qū)探索更靈活的疫苗接種籌資方式和接種政策，逐步推廣HPV 疫苗適齡人群免費接種，為國家制訂相關(guān)政策提供經(jīng)驗。
這真是一個鼓舞人心的消息，我們在鄂爾多斯推動的試點工作也有了更有力的政策支持。2016年，在當?shù)亻_展篩查工作后我們就建議在鄂爾多斯地區(qū)開展宮頸癌一級預(yù)防，即接種 HPV 疫苗的預(yù)防試點。
建議很快得到了鄂爾多斯市政府的積極響應(yīng)，鄂爾多斯市人大和政協(xié)也一致通過將其作為民心工程，由政府財政出資支持開展接種 HPV 疫苗進行宮頸癌預(yù)防。2020 年 8 月，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市準格爾旗率先為全旗近萬名 13-18周歲在校女學(xué)生免費接種了 HPV 疫苗。2021 年起，HPV 疫苗接種對象逐漸擴大至全市 13～18 周歲女性，鄂爾多斯市也因此成為全國第一個免費接種HPV 疫苗的先行先試地區(qū)。
鄂爾多斯市此舉將免除 13～18 周歲女性未來可能遭遇宮頸癌的健康威脅，十分值得欽佩。此地區(qū)給全國起到的示范作用將促進更多地區(qū)試點、保障更多女性健康，但同時也必須看到各地區(qū)具體情況有所不同，還需要進行系統(tǒng)地評估和籌劃?？傊胍谶m齡人群中推廣 HPV 疫苗接種，需要政府的大力支持。
宮頸癌將是第一個能夠被消除的癌癥
預(yù)防感染引起的疾病最有效的干預(yù)手段就是接種疫苗。HPV 疫苗是迄今為止第一個可用于預(yù)防人類癌癥的疫苗，HPV 疫苗的問世是人類癌癥防治事業(yè)上的一個壯舉，給全球消除宮頸癌帶來希望。
2020 年 11 月，WHO 發(fā)布了包括中國在內(nèi)的 194 個國家共同承諾的《加速消除子宮頸癌全球戰(zhàn)略和2030 年的階段性目標》：90%的女孩在15歲前完成HPV疫苗接種，70%的成年女性至少在35歲和45歲接受2次高準確度子宮頸癌篩查，90%確診子宮頸癌前病變或浸潤癌的女性接受規(guī)范治療或管理，即 “90-70-90” 三重干預(yù)目標。
我覺得這個事情有兩大意義。第一，我們?nèi)祟惛┌Y已經(jīng)奮斗了那么多年了，這是第一個能夠消除的癌癥，這個是它最重大的意義。而且全世界194個國家都承諾要加入這個行動，而且是加速消除。第二，這絕不僅僅是一個口號，我們已經(jīng)有辦法實現(xiàn)這個美好的愿景，只是需要更具體的落實措施。
應(yīng)該盡快把宮頸癌篩查推廣開，不斷擴大宮頸癌篩查覆蓋范圍和覆蓋人數(shù)。同時針對HPV疫苗而言，我們并不期待那么大一個國家就一種健康模式，中國將來可以分成幾個模式來實施HPV疫苗免費接種。東部南部遠海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)除解決自身需求外，還需結(jié)對幫扶欠發(fā)達的地區(qū)。尤其是對于像西藏、新疆、青海、甘肅等這種中西部貧困省份，國家要多項舉措大力重點支持，讓全中國婦女盡快共享HPV疫苗和高準確度篩查這些人類科學(xué)進步的成果。
國家癌癥中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)室主任趙方輝教授團隊近日在BMC Medicine雜志上發(fā)表的研究文章為中國量身定制了一條通向消除宮頸癌目標的最優(yōu)路徑。這是一條結(jié)合了HPV疫苗接種、宮頸癌篩查乃至規(guī)范治療，由多種策略交織而成的復(fù)合路徑。（見信息圖）
圖源：蓋茨基金會
研究量化評價了該路徑的效果和成本效益。如果中國從2021年開始（即第1個 “100年目標” 時）采取這種優(yōu)化路徑，預(yù)計到2047年（即第2個 “100年目標” 之前），可實現(xiàn)消除宮頸癌的目標。此外，全面采納該量身定制的最優(yōu)路徑還可使中國在2021年到2100年，避免超過751萬的宮頸癌病例和超過253萬的宮頸癌死亡病例，節(jié)省約1000億美元（$997.11億）的經(jīng)濟支出。
我期待著，早日在中國實現(xiàn)沒有宮頸癌的未來，也愿意為此繼續(xù)奮斗。
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作者簡介
喬友林，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師。
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制版編輯 | 盧卡斯
