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新冠后遺癥到底是什么，我們需要為之恐懼嗎？

2022/07/21
導讀
要警惕對新冠 “后遺癥” 研究的過度解讀
    7.21
知識分子The Intellectual

要警惕對新冠 “后遺癥” 研究的過度解讀 | 圖源：pixabay.com


  編者按

新冠后綜合征確實存在，也可能會影響不少感染者，科學界對此還需更多的研究。與此同時，我們也不應無限夸大其影響，想象成終身的后遺癥，要警惕對新冠 “后遺癥” 研究的過度解讀。

撰文 | 周葉斌責編 | 錢煒

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當我們討論新冠疫情的影響時，后遺癥是一個繞不過去的坎。網(wǎng)上時不時會出現(xiàn)新冠導致大腦萎縮，后遺癥讓三分之一的患者無法工作等非常讓人惶恐的說法。感染新冠后到底有沒有后遺癥？如果有，后遺癥到底是什么樣的？后遺癥是否意味著終身會受其困擾？對這些問題的探索，或許也是我們逐漸走出疫情的必經(jīng)之路。


新冠后遺癥尚缺乏統(tǒng)一標準
討論新冠后遺癥的起點應該是它的定義，但當我們?nèi)ゲ檎宜目茖W定義時，會一無所獲?！靶鹿诤筮z癥” 或許是類歷史上第一個由民眾在臉書、推特、抖音等社交媒體掀起討論引發(fā)全社會關(guān)注后再進入科研人員視野的病癥。它的基本含義，指的是一些新冠患者在康復后一段時間仍有疾病癥狀持續(xù)的這一現(xiàn)象，但具體而言，康復后多久還有癥狀，有哪些癥狀，持續(xù)多長時間，這些都沒有明確的限定，因此是一個非常寬泛的概念。

新冠后遺癥的英文說法是 “l(fā)ong covid” 或者是 “covid long hauler”，字面意思是 “長期新冠”，像是在說有些患者的癥狀持續(xù)時間更長，這樣的說法通俗易懂也廣為民眾接受，但在科學性上卻大有問題。

這是因為，目前，各種證據(jù)都指向新冠感染是一個急性的病毒感染，病毒在感染者體內(nèi)的生存時間是有限的。除了少數(shù)嚴重免疫抑制的案例，感染者體內(nèi)能分離出活病毒的時間也就是兩周?！伴L期新冠” 一詞對這樣一個急性傳染病來說，是有誤導性的。而中文里的 “后遺癥” 一詞，也容易讓人誤解為是終身受影響，也不符合描述急性感染期后癥狀仍有延續(xù)的本意。

現(xiàn)在，科學界更傾向使用 “post covid syndrome”，也就是 “新冠后綜合征” 一類的名詞來描述大眾口中的新冠后遺癥。不過，即使是在學術(shù)界，新冠后綜合征也有多種不同的表述，常見的還有“post covid conditions” “post-acute COVID-19 syndrome”和“Post-acute sequelae of COVID-19” 等。這類術(shù)語想表達的內(nèi)涵包括以下兩點：一是發(fā)生在新冠急性感染期之后的；二是這里面包括了很多病癥。

在這兩條大框架之外，新冠后綜合征的具體定義在不同地方卻有不小的差別。比如，美國疾病控制中心（CDC）采用的定義是在新冠感染后4周后仍然持續(xù)有癥狀或健康問題 [1]，而英國則采用了12周的時間標準 [2]。

可無論是哪一種標準，新冠后綜合征實際涵蓋的癥狀都是極為廣泛的，不僅包括生理上的癥狀，也有心理疾病表現(xiàn)。像美國CDC給新冠后綜合征里的情況分了幾個類別。


● 第一類是全身的癥狀。包括長期感到疲勞（會影響到日常生活）、體力或腦力勞動后比以往感覺更疲憊、發(fā)燒。● 第二類是心肺系統(tǒng)的癥狀。包括呼吸困難或呼吸急促、咳嗽、胸悶、心跳加速。

● 第三類是神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。其中包括一個引起很大關(guān)注的新冠后綜合征，即不少人說的 “腦霧”（brain fog），指沒法集中精力思考，是新冠在歐美流行后最早被康復者們反應的問題。這屬于神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，與呼吸道病毒感染聯(lián)系在一起非常意外，因此也成了 “經(jīng)典” 的 “新冠后遺癥”。此外，新冠感染者中不少人有嗅味覺失常的癥狀，而很多康復者仍然受其困擾，這也成了廣為人知的 “新冠后遺癥”。其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀還包括頭痛、失眠、頭暈等。


神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中還有一類可以單列為心理問題，如抑郁與焦慮。這類心理問題不僅是康復者，在疫情下即使普通人群也是比較普遍的。

第四類是消化道癥狀，如腹痛、腹瀉。除了以上幾大類外，新冠后綜合征還可能是肌肉疼痛、皮疹等。

如此多雜的癥狀，可能一方面反映了新冠作為疾病對人體身體影響的廣泛，不僅局限于呼吸系統(tǒng)；另一方面也反映了新冠后綜合征概念寬松、研究還在初步階段，因此包羅萬象。


新冠后綜合征到底有多普遍？
很多人非常關(guān)心的一個問題是，新冠后綜合征到底有多普遍。新冠后遺癥最早引起公眾關(guān)注，就是因為很多康復者在社交媒體上反映雖然檢測呈陰性了但卻感覺病沒好的情況。這類信息有著各種偏差因素——比如，我們不確定是否有持續(xù)癥狀的人更傾向于訴說情況，也沒有一個對應的感染者基數(shù)，因此從這些網(wǎng)絡信息中很難推斷出新冠后綜合征的實際比例。

學術(shù)界最早關(guān)注的新冠后綜合征更局限于住院患者，相當于是對出院的康復者做一個長期隨訪。從這些研究的結(jié)果來看，很多新冠住院患者在康復出院后仍然受到健康問題困擾 [3]。

比如美國一個研究在兩個月的時間內(nèi)，隨訪了488名康復出院的新冠患者，其中32.6%的人有至少一個持續(xù)存在的癥狀，呼吸困難（如上下樓梯時氣喘）最為常見，22.9%的康復者報告有此問題，13.1%的人有嗅味覺失靈。

需要注意的是，這些住院患者的新冠后綜合征發(fā)生比例及嚴重程度，是與患者病情相關(guān)的，不同研究中患者病情的差異會很大，也會影響新冠后綜合征的報告比例。像意大利的一項研究跟蹤的143名康復者中有12.6%的人進過ICU，4.9%還使用過呼吸機治療，結(jié)果在這些康復者中，有87.4%的人在出院兩個月內(nèi)有持續(xù)的健康問題 [3]。從癥狀上來看，53.1%的人報告有疲勞，43.4%的人反映存在呼吸困難。

我國也有研究最早觸及新冠后綜合征。中日友好醫(yī)院的曹彬博士領(lǐng)導的一個聯(lián)合研究組，就一直在跟蹤曾在武漢金銀潭醫(yī)院醫(yī)院住院治療的患者。其中，他們跟蹤了1733名患者半年的一項研究結(jié)果，于2021年1月發(fā)表在《柳葉刀》上，是當時人數(shù)最多的新冠后綜合征隊列研究 [4]。該研究中，76%的康復者在感染6個月后仍然有至少一個癥狀，最常見的癥狀包括了疲勞、肌肉無力與睡眠障礙。23%的患者報告有焦慮或抑郁的心理問題。這些發(fā)現(xiàn)與國外的研究也有相似性，可以說是互相印證。

從國內(nèi)外的這些研究來看，“后遺癥” 似乎很普遍——如曹彬團隊發(fā)現(xiàn)76%的康復者在半年后仍有癥狀?？扇绻覀冏屑毧匆幌逻@些研究，會發(fā)現(xiàn)里面的患者很多都是接受過住院治療的，且病情相對較重。此類人群里觀察到的新冠后綜合征發(fā)生率，對于占了新冠感染絕大多數(shù)的輕癥感染并不適用。

在金銀潭的研究中，住院期間病情更嚴重的患者在出院跟蹤時期也有更嚴重的肺功能損傷。因此當我們討論新冠 “后遺癥” 有多普遍以及嚴重程度有多高時必須考慮新冠感染時期的疾病嚴重程度。

不過，新冠后綜合征在輕癥患者中也是存在的。新冠后遺癥在國際上引發(fā)廣泛關(guān)注也是因為，一些研究顯示輕癥患者也有不小的比例在急性感染期后仍有癥狀 [5]。針對輕癥或不需要住院的感染者的新冠后綜合征調(diào)查研究中，20-30%的發(fā)病率是比較普遍的觀察結(jié)果。需要注意的是，雖然輕癥患者的新冠后綜合征發(fā)病率低于重癥，但由于大量的新冠患者都是輕癥，最終大部分新冠后綜合征的受害者反而是輕癥患者。比如，美國一項基于商業(yè)保險檔案的研究發(fā)現(xiàn)在2021年10月到2022年1月底，75%的新冠后綜合征患者是非住院的新冠患者 [6]。

此外，新冠后綜合征的發(fā)病率是一個動態(tài)的過程，癥狀也并不是伴隨終身的。隨著時間推移，患有新冠后綜合征的比例總體呈現(xiàn)出下降趨勢，即越來越多的患者會逐漸徹底康復，不再受 “后遺癥” 困擾。

這種隨著時間推移，新冠后綜合征減少的趨勢在重癥患者中也是一致的。2021年8月時，曹彬研究組在《柳葉刀》上更新了武漢金銀潭出院患者的數(shù)據(jù)，跟蹤時間從半年增加到了一年。在這項研究中，1276名患者出院后，在半年時68%的患者還有至少一個癥狀，但到一年時，比例下降到了48% [7]。

新冠后綜合征里不同的癥狀也有不同的波動趨勢，像法國的一項研究顯示調(diào)查的53個新冠后綜合征癥狀中27個隨時間發(fā)生率不斷下降，有18個相對穩(wěn)定，另外有8個有上升 [8]。這種不同的變化趨勢，可能反映了不同癥狀背后不同的疾病機理。

新冠后綜合征涉及的病癥極為廣泛，有的如心理疾病等也會與外界社會環(huán)境息息相關(guān)。比如英國一項跟蹤超60萬人的研究顯示，在研究早期（2020年9月-2020年2月），37.7%的康復者在感染12周后仍有至少一個癥狀，符合英國的新冠后綜合征定義?？稍?021年5月，感染12周后仍有癥狀的比例下降到了21.6% [9]。出現(xiàn)如此大的降幅，主要是報告有疲勞感的人減少了約一半。一個原因可能是2021年5月的調(diào)查中更多人是感染時間較早，隨著更多人徹底康復，在回憶上有偏差。此外，在該研究早期階段，英國尚處于較嚴格的封鎖狀態(tài)，而2021年5月則是當?shù)刂饾u開放，社會恢復正常，此類環(huán)境差異也可能影響到新冠后綜合征的評估。


為什么會有后遺癥？
從上文可知，民眾關(guān)心的新冠后遺癥，或者說學術(shù)界所稱的新冠后綜合征，涵蓋了很多不同癥狀。那是什么原因讓新冠后綜合征如此復雜多樣呢？

很大的一個原因，或許是新冠后綜合征本身就包含了多個 “起源”，未必是如很多人所想的 “只是新冠導致的后遺癥”。由于新冠后綜合征目前只有一個發(fā)生時間的標準——急性感染期之后，以下幾個原因都可以是 “幕后黑手”：

一是個體康復的時間差異。人群里存在著巨大的個體差異，而在同一個疾病的康復過程中也會體現(xiàn)出這樣的個體差異。可以想象一下，如果一家人都得了感冒，每個人恢復的時間都一樣嗎？

在新冠后綜合征里，由于只有一個發(fā)生時間標準，必然會包括那些只是需要更長一點時間恢復的情況。更何況不同國家對新冠后綜合征的時間發(fā)生標準還不一樣。像美國就規(guī)定，感染后4周仍有癥狀均可歸入新冠后綜合征，而英國的時間限定是12周，美國的標準就更有可能納入那些病程長康復慢的病例。學術(shù)界也有認為新冠后綜合癥要進一步區(qū)分，4-12周應屬于亞急性感染期新冠（subacute/ongoing COVID19），12周以上屬于新冠后綜合征或慢性病 [3]：

圖1 新冠感染與新冠后綜合征的不同階段以及癥狀示意圖


其次，重癥患者臟器損傷導致的后遺癥。像金銀潭的住院病人跟蹤，其中住院時期病情更重的，新冠后綜合征的比例也更高。這些背后更可能反映了重癥患者在新冠疾病期間受到的身體損傷更大。這些身體承受的傷害未必是急性感染期一過，病毒被人體免疫系統(tǒng)清除后就能同步恢復的。

再次，病毒感染后普遍存在需更長時間恢復的情況。實際上，很多病毒感染尤其是呼吸道病毒可能都存在這一現(xiàn)象：急性感染期結(jié)束后仍有癥狀。對于常見的流感、RSV呼吸道合胞病毒再到SARS這類冠狀病毒，都是如此 [10]。像疲勞這種新冠后綜合征里極為常見的癥狀，在其它病毒感染后也不罕見。

澳大利亞的研究人員曾經(jīng)做過一個跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在EBV、腸病毒等多種病毒感染6個月后，仍有12%的康復者報告有嚴重疲勞、肌肉疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)認知困難等問題 [11]。11%的人符合慢性疲勞綜合征的診斷標準。實際上慢性疲勞綜合癥過去被認為就是病毒感染引起，現(xiàn)在雖認為可由多種因素引發(fā)，病毒感染仍被視為一個重要誘因。

對于過去的這些情況，我們往往忽視了。而新冠因為是一個全新的病毒，且感染病例數(shù)極多，才讓我們注意到了這些癥狀 “揮之不去” 的現(xiàn)象。

另外，前述提到的重癥患者后遺癥，很多也是與其它病毒感染有類似。例如其它呼吸道病毒感染或疾病引發(fā)的急性呼吸窘迫癥候群時，也會有呼吸系統(tǒng)后遺癥問題。醫(yī)學上還有一個名詞叫重癥加護后癥候群（post-intensive care syndrome，PICS），描述很多從ICU中康復的人會經(jīng)歷的身心問題，包括肌肉無力、認知困難以及PTSD等 [1]。這些與不少新冠康復者的經(jīng)歷也是有重合的。

最后是新冠特有的、急性感染期之后仍存在癥狀的情況。這一部分或許更符合公眾心里的 “新冠后遺癥” 形象——新冠本身的獨特機制導致的問題。一些早期的新冠后綜合征研究往往沒有良好的對照。如一些只向康復者發(fā)放的問卷調(diào)查，這類研究結(jié)果很難說是由于新冠，還是其它情況導致——比如在疫情環(huán)境下的身心問題。隨著新冠后綜合征研究的深入，不少研究開始更注重對照組的設置，比如與流感患者、健康人群比較等，因此發(fā)現(xiàn)確實有部分新冠后綜合征起源于新冠感染自身的特殊性。

比如，英國的一項研究專門招募了因新冠住院與非新冠住院的病人，比較出院一個月后到兩個月間的身體狀況，包括心臟、腎臟功能，及心理健康狀況等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非新冠住院相比，新冠患者出院后的心、腎功能都更差，有更明顯的炎癥表現(xiàn)，抑郁與焦慮的問題也更突出 [12]。而基于美國退伍老兵醫(yī)療系統(tǒng)檔案的一系列研究也顯示新冠患者在康復后不少健康問題的發(fā)生率也高于非感染者 [13-14]。


新冠 “后遺癥” 研究還在繼續(xù)
當我們討論新冠“后遺癥”時也須注意這仍是一個研究相對初步的領(lǐng)域。這一方面有相關(guān)研究本身需要時間，另一方面還要考慮疫情也有著很多變化。

例如，新冠綜合征隨著時間有改善的趨勢，這就意味著我們要充分了解這類 “后遺癥” 需要比較久的觀察時間。這對于研究人員來說是種挑戰(zhàn)。

另外，病毒本身及我們應對疫情的手段也有了很大變化。從各項研究來看，雖然輕癥患者也有新冠后綜合征，但重癥患者無論是比例還是嚴重性都更高。但隨著疫情的發(fā)展，如今流行的奧密克戎病毒株從致病性上是弱于以往的突變株的。大量的感染者都是輕癥甚至無癥狀，這很可能會影響新冠后綜合征的發(fā)生率與嚴重性?，F(xiàn)在我們看到的新冠“后遺癥”研究對應的感染時間都還比較早，不能反映疫情的這種變化。

從應對疫情的手段上看，疫苗以及各種新冠治療藥物的出現(xiàn)，也可能影響新冠后綜合征。比如前文列舉的英國新冠住院患者出院后心、腎功能等弱于對照組的研究，該研究中的患者都未接種疫苗 [11]。而疫苗接種不僅會影響新冠在急性感染期的嚴重性，也可能影響新冠后綜合征的威脅。例如，還是基于美國退伍老兵醫(yī)療檔案的一項研究 [15]，發(fā)現(xiàn)相對未接種疫苗的感染者，突破性感染在急性感染期之后的健康風險更低。

我們?nèi)孕枰嗟难芯縼響獙π鹿诤缶C合癥，而對其研究的過度解讀也需警惕。

比如，網(wǎng)上流傳頗廣的新冠導致大腦萎縮，這是一篇后來發(fā)表于《自然》的英國研究。文章顯示，發(fā)現(xiàn)對比未感染的人，感染過新冠的人在大腦影像上顯示一些區(qū)域在感染后發(fā)生萎縮 [16]。這個新聞一時轟動社交媒體?？晌覀儜⒁獾?，該研究中的患者都未接種疫苗，感染的也是原始病毒株或阿爾法突變株，這與當下的狀況有不小的差別。另外，研究中觀察到的大腦皮層萎縮，位置集中在嗅味覺區(qū)域，這可能與一些感染者嗅味覺失靈時間較久，對應的大腦皮層長期無法獲得刺激有關(guān)?？墒侨绻?jīng)過更長時間，嗅味覺恢復后（嗅味覺失靈也是常見新冠后綜合征之一，但隨時間推移往往也得以恢復），這些大腦皮層的影響還會持續(xù)嗎？這些只能等以后更長時間的跟蹤才能弄明白。

還有一些新聞報道說國外很多人受到新冠后綜合征困擾，這常讓人對新冠感染極為恐懼。但這樣的調(diào)查研究往往是沒有合適的對照組的。而新冠后綜合征本身又包羅萬象。像有的研究招募志愿者做新冠后綜合征研究，發(fā)現(xiàn)新冠康復者里12%的人抱怨有耳鳴癥狀，可一看對照組，有14%的人也有耳鳴 [17]。如果沒有對照組，我們很容易把這一現(xiàn)象歸罪于新冠后遺癥。

又比如，丹麥的一項未成年人新冠后綜合征研究，顯示感染兩個月后，康復者比健康對照有相關(guān)癥狀的比例更高 [18]。比如，至少有一個癥狀的，在12-14歲青少年中比例高達46%，很多人一看這個數(shù)字恐怕得嚇一跳，但在未感染過的對照組中，也有41.3%的孩子報告有癥狀。且在總體生活質(zhì)量等評分上，康復者還高于對照組。這或許是在告訴我們，新冠后綜合征確實存在，但在復雜的生活中，它并不是唯一決定生活質(zhì)量的因素。

新冠后綜合征背后的致病機制是業(yè)界已經(jīng)開始研究的科學問題，比如，不少研究指向人體感染新冠后的免疫反應可能與一些癥狀的出現(xiàn)有關(guān) [19]。對致病機理的深入了解會有助于今后設計出針對性的治療方案。當然，新冠后綜合征涵蓋的病癥極廣，它的病因絕不會是單一因素，而合理的應對方式也不會是單一的，需要包括對這類癥狀的跟蹤、研究，也應包括對受其影響的康復者提供支持與幫助 [20]。

總之，新冠后綜合征確實存在，也可能會影響不少感染者。但我們不必無限夸大其影響，想象成終身的后遺癥。我們更不能以此歧視康復者，受新冠后綜合征影響的康復者絕大部分隨時間都會有好轉(zhuǎn)，完全可以回歸正常的社會生活，不能以想象中的后遺癥為由，阻斷他們恢復正常的道路。


《知識分子》專欄作者

阿拉巴馬大學伯明翰分校博士，現(xiàn)就職于藥企從事新藥研發(fā)工作，業(yè)余寫寫科普，微信公眾號：一個生物狗的科普小園。

周葉斌


 參考文獻：
（上下滑動可瀏覽）

1.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/post-covid-conditions.html

2.https://app.magicapp.org/#/guideline/EQpzKn/section/n3vwoL

3.https://www.nature.com/articles/s41591-021-01283-z

4.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620326568?via%3Dihub

5.https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6926e3.htm?s_cid=mm6926e3_w

6.https://s3.amazonaws.com/media2.fairhealth.org/whitepaper/asset/Patients%20Diagnosed%20with%20Post-COVID%20Conditions%20-%20A%20FAIR%20Health%20White%20Paper.pdf

7.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673621017554?via%3Dihub

8.https://www.nature.com/articles/s41467-022-29513-z

9.https://www.nature.com/articles/s41467-022-29521-z

10.https://www.science.org/doi/10.1126/sciimmunol.abm7996

11.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16950834/

12.https://www.nature.com/articles/s41591-022-01838-8

13.https://www.nature.com/articles/s41586-021-03553-9

14.https://www.nature.com/articles/s41467-021-26513-3

15.https://www.nature.com/articles/s41591-022-01840-0

16.https://www.nature.com/articles/s41586-022-04569-5

17.https://www.science.org/content/article/how-scientists-are-teasing-apart-biology-long-covid

18.https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(22)00154-7/fulltext

19.https://www.science.org/doi/10.1126/sciimmunol.abm7996

20.https://www.science.org/doi/10.1126/science.abg7113#core-R12



制版編輯 | 姜絲鴨



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