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抑郁癥何以流行 | 精神？精神！

2022/10/10
導讀
抑郁癥的概念并非一成不變



開欄的話













抑郁癥、焦慮癥、社交障礙，多動與注意力缺陷障礙、孤獨癥……在不同的人生階段與境遇里，我們每個人都可能會與精神疾病狹路相逢。很多人覺得精神疾病與自己的距離很遠，但實際上，精神危機正在成為我們這個時代的流行病。

中國有超過2億的精神障礙患者，終身患病率達16.6%。世界衛(wèi)生組織稱，精神疾病已經(jīng)超過心臟病和癌癥，成為中國醫(yī)療體系的最大負擔。但是，硬幣的另一面是精神疾病的診斷不足與治療手段的匱乏。

《知識分子》作為國內(nèi)頗具影響力的權威科學傳播平臺，深深感到，有必要系統(tǒng)地關注全社會的精神健康狀況，以提高人們對精神疾病的知曉率與就醫(yī)率，推動醫(yī)療服務水平的改善與政策進步，促進社會力量與相關機構加大投入程度。在 “世界精神衛(wèi)生日” 到來之際，《知識分子》特開辟 “精神？精神！” 專欄，歡迎投稿與提供選題線索！

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10.10
知識分子The Intellectual

抑郁癥何以流行？| 圖源：pexels.com


 導  讀

在1980年代以前，中國幾乎沒有抑郁癥病人；如今，我們的抑郁癥患者總數(shù)已接近1億。抑郁癥已經(jīng)成為當今的 “時代病”，但全社會對其的認知程度卻遠遠不足。為改善他們的處境與提高診療水平，有必要厘清有關抑郁癥的一些根本性問題。

撰文 | 方圓責編 | 錢煒


 ●                  　●                   　●

近日，中科院院士、精神病學與臨床心理學家陸林在一次公開演講中指出，新冠疫情發(fā)生以來，全球已新增超過7000萬抑郁癥患者，9000萬焦慮患者和數(shù)以億計的失眠患者。新冠疫情對人類精神健康的影響，至少要持續(xù)20年以上 [1]。因此，應對精神衛(wèi)生問題在后疫情時代已成為別無選擇的持久戰(zhàn)。

圖1 今年4月，上海防范區(qū)居民允許外出，上海精神衛(wèi)生中心門口排起長隊 | 圖源：網(wǎng)絡視頻截圖


新冠疫情可能會對最脆弱人群的心理產(chǎn)生超額的影響，加劇人群健康的不平等，應特別關注的包括既往患有精神或身體疾病的人、一線醫(yī)護工作者、新冠感染者或有感染風險的人，以及經(jīng)濟狀況較差的人以及經(jīng)歷過感染恐懼的人 [2]。

根據(jù)陸林的研究，2020年，在中國，有近1/3居家隔離者出現(xiàn)抑郁、焦慮、失眠癥狀，不過其中大部分人都在疫情之后恢復健康。他指出，在疫情期間，人們應盡可能參與日常社交活動，即使無法線下交流，也應通過互聯(lián)網(wǎng)和手機等與他人保持聯(lián)系以激活社交網(wǎng)絡，來減少孤立感和痛苦感。

實際上，在新冠疫情之前，抑郁障礙就是最常見的精神疾病之一。中度或重度抑郁癥是一種嚴重的健康疾患，也是全球主要的致殘原因，最嚴重時，抑郁癥可引致自殺 [2]。如今，抑郁癥已躍居成為僅次于癌癥的第二大健康殺手。2017年，中國的抑郁癥患者約5400萬人，患病率為3990.5/10萬人（約4%）[3]，而如今，中國有超過9500萬抑郁癥患者，抑郁障礙的終身患病率在7%左右 [4]。

對此，陸林指出：抑郁癥的治療效果非?？捎^，但公眾的認知度卻遠遠不足，這導致大量的患者正在延誤病情。今年發(fā)布的《世界精神病學協(xié)會抑郁癥重大報告》顯示，在中低收入國家，有80-90%的抑郁癥患者未得到診斷和治療 [3]。

抑郁癥被冠上 “時代病” 的標簽，這不僅基于它逐年提高的發(fā)病率，也包含了對現(xiàn)代社會的種種反思。這種思潮曾被認為是對反思現(xiàn)代性的一種附和。如今，抑郁癥患者的公眾形象與真實患病群體仍存在錯位，有關抑郁癥的污名化與患者的病恥感相互交織…… 在這樣的情況下，我們有必要正本清源，厘清抑郁癥究竟何以流行，我們又應該如何正確認識抑郁癥？


廣泛的流行與廣泛的困惑：當代抑郁癥的一體兩面

即使不借助統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，相信很多人也都有同樣的感概：最近患抑郁癥的人越來越多了。抑郁癥大流行的背后，是廣泛的困惑：“抑郁癥是病嗎？”“是不是過度診療了呀？”

僅僅簡單地將困惑判定為 “無知”，無法消弭這些質疑與爭論?；赝麣v史，當代抑郁癥在定義之初就埋下了困惑的種子。

憂郁的歷史悠久，《管子·內(nèi)業(yè)》就有 “慢易生憂，暴傲生怨，憂郁成疾，疾困乃死” 的說法。古希臘時期，蓋倫醫(yī)學提出的體液模型中，也專用黑膽汁用以表達憂郁，并認為干燥和寒冷會誘發(fā)憂郁。然而，抑郁癥一詞作為醫(yī)學概念（意同英文中的“Depression”），在20世紀中葉才被確定。

1980年代前，中國幾乎沒有抑郁癥患者，如果你因為情緒低落，食欲降低，失眠，胸悶等癥狀去醫(yī)院就診，在沒有明顯器質性病變的情況下，大概率會被診斷為 “神經(jīng)衰弱”。

但在1980年，美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM）迎來了第二次修訂，這是DSM歷史上一次重要革命。在此之前，精神疾病的診斷需要從病因入手，弗洛伊德所開創(chuàng)的精神分析學是其重要指導原則。而新出爐的DSM-Ⅲ，革命性地將癥狀作為分類的主要標準，“神經(jīng)衰弱”作為一種帶有模糊病因表述的概念，自此被踢出DSM，取而代之的是 “抑郁癥” “焦慮癥” “強迫癥” 等 [5]。詳盡統(tǒng)一的診斷標準重新發(fā)現(xiàn)和定義了原有的抑郁癥患者。1980年，美國精神科醫(yī)生阿瑟·克萊曼曾對在中國確診的100例神經(jīng)衰弱患者按照DSM-Ⅲ重新診斷，認為其中的87名患者符合重度抑郁的診斷 [6]。

因此，以十年為尺度來分析，抑郁癥患者增多的頭號原因為抑郁癥定義的革命。

圖2《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-第三版》（DSM-Ⅲ） 1980年


但同時，我們也必須承認，抑郁癥的定義帶有先天的模糊性和波動性。第二版DSM的抑郁診斷強調(diào)心理病因：“該疾病表現(xiàn)為由于內(nèi)部沖突或可識別的事件（例如失去愛的對象或珍視的財產(chǎn)）而導致的抑郁癥的過度反應”。而DSM-Ⅲ則拋棄了這種內(nèi)省式的表達，只明確要求測量至少兩周內(nèi)的癥狀組合，8個主要的癥狀組分別為食欲，睡眠，精神活動，性欲缺乏，疲勞，自罪感，認知損傷和自殺傾向。可見二者不僅是診斷條目的變化，更是針對抑郁的認識論變革。而這正是廣泛困惑的起源，對于公眾來說，正確認識抑郁癥是個先天的難題。

圖3 DSM-Ⅲ中抑郁診斷的癥狀組與單一癥狀 [7]


如今看來，DSM-Ⅲ的改革不僅使抑郁癥的定義更加詳細明確，也有助于緩解患者的病恥感，加速了生物精神疾病領域的發(fā)展，對于臨床診療和科研都有巨大幫助。但在當時，這一改革被認為是激進的。因為這背后不僅包含了以身心二元論為根源的科學哲學討論，也夾雜著精神分析學與生物精神病學的地盤之爭，更有編纂者與抗抑郁藥企合謀的傳聞。

西方的身心二元論認為，精神與身體相分離，而精神和身體可以相互作用。從古典的憂郁癥時代到精神分析學派，抑郁癥始終被認為生理與心靈的融合互作，DSM-Ⅲ忽視病因的闡述顯然對這一理論構成了挑戰(zhàn)。與此同時，在1970年代，精神疾病的醫(yī)療保險費用升高，使得藥企亟需明確的診斷，而DSM-Ⅲ的修訂者斯皮策無疑成就了此事。同時，DSM-Ⅲ的出現(xiàn)促進了生物精神病學的發(fā)展，催生了 “化學失衡” 理論，該理論正是輝瑞公司起初推廣百憂解時的主要賣點。

對于DSM改革引發(fā)的這些爭議，學術界至今都無法徹底解釋。

此外，抑郁癥的概念并非自此一成不變?，F(xiàn)行的DSM是2013年頒布的DSM-5，其中去除了 “排除居喪期” 的標準 [8]，這意味著因親友離世而導致過度悲傷也可能被納入抑郁癥的范疇中來。這體現(xiàn)了另一個定義難題：抑郁癥是否應當遵循相稱的標準，即情緒必須與生活狀況不符，強調(diào)抑郁是一種人格特質或無明顯誘因的疾病。

抑郁作為一種痛苦的情緒常伴人類，但作為疾病卻不過短短數(shù)十年，定義的變革帶來了強烈的認識撕裂，裹挾在代際、城鄉(xiāng)和種族等等之上。對撕裂的正視是一場痛苦的認知革命。與學術界的爭論一致，“身心” 問題和相稱標準同樣讓公眾困惑：抑郁癥是 “生理疾病” 還是 “心理疾病”？

我們常用“抑郁癥是生理疾病“強調(diào)出抑郁癥作為疾病的地位。這是有多方數(shù)據(jù)支撐的，包括抗抑郁藥物的良好效果；抑郁癥的診斷中包含的軀體癥狀；重度抑郁癥患者大腦結構和神經(jīng)遞質的變化的臨床研究等。但即便如此，單一強調(diào)抑郁癥的 “生物性” 仍然有失偏頗：抑郁癥藥物并非總是有效；實驗觀察到的生理結構變化并不適用于臨床抑郁癥的診斷等。因此，抑郁癥的生物理論與心理理論是互補的，而非互斥?！吧聿∽儭?也并非疾病定義的必要條件。當癥狀的嚴重程度，持續(xù)時間，痛苦程度以及社會功能的受損水平達到某個約定閾值的時候，患者的問題就應當引起臨床的關注，并納入醫(yī)療保險的保護 [9]。

有人還會問，抑郁癥是一種人格特質嗎？答案很難用一句話來解釋。抑郁癥的確存在易感人群。人們通過對家系研究和雙生子研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，重度抑郁癥患者有家族性發(fā)病傾向。超大人群（超過120萬）的全基因組關聯(lián)研究，發(fā)現(xiàn)了17個與MDD高度相關的致病基因，這為抑郁癥的遺傳性提供了一大例證 [10]。但同時，即使是在同卵雙胞胎中，也不完全會同時發(fā)生抑郁癥 [11]。因此抑郁癥具有某種程度上的遺傳性，但社會環(huán)境因素也很重要。如同生理與心理的二分法一樣，生硬地區(qū)分遺傳與環(huán)境因素的影響并不適用于抑郁癥。

此外，人們還常見到的一種論調(diào)是：抑郁癥是社會生活水平高度發(fā)達時產(chǎn)生的一種富貴病。對這個問題，筆者倒可以明確回答：抑郁癥絕非 “富貴病”。抑郁癥引發(fā)關注通常伴隨著某個名人的患病或身故，這產(chǎn)生了對其認知的一種錯覺。而這種錯覺也與由來已久的病態(tài)審美相關——憂郁的人常常是英雄式的浪漫人物，其悲傷與反思和良知相關；而黑人總保有無憂無慮的狀態(tài)，免受精神疾病的影響，因為抑郁被認為是一種文明人的能力。直到現(xiàn)代，心理學家榮格仍會強調(diào)抑郁可以孕育成長和創(chuàng)造力。但流行病學研究指出，抑郁癥可以影響任何人，沒有任何性別，階層和人種可以豁免。與 “富貴病” 的認識相悖，貧窮、邊緣化、暴力、戰(zhàn)爭、歧視等逆境中抑郁癥的患病風險更高 [12]。


如何正確治療？
過度診療是抑郁癥流行的原因之一嗎？

診斷漂移是指將不是疾病或非疾病的狀態(tài)重新標記為疾病的情況。針對抑郁癥，很多人存在著診斷漂移的質疑：抑郁癥似乎已經(jīng)成為了痛苦的代名詞，將正常的痛苦醫(yī)學化。

關于過度診斷的質疑，目前尚缺乏直接的數(shù)據(jù)支撐。不過，與此相關的另一個問題卻是真實存在的，那就是治療過程中的藥物濫用。

在DSM-Ⅲ發(fā)布后的第七年，百憂解問世，人類進入 “百憂解” 時代。在隨后的幾十年中，美國出現(xiàn)了抗抑郁藥物的濫用問題，藥物的過度使用估計為20%，其中多數(shù)集中在新一代的抗抑郁藥（74%）[13]。

過度醫(yī)療的定義并沒有具體的量化指標，這也反映出醫(yī)學的復雜性。導致抗抑郁藥物濫用的原因繁雜：醫(yī)生的診療水平不一；抗抑郁藥物的處方權分級不成熟；復雜醫(yī)患關系下，醫(yī)生為避免糾紛的自衛(wèi)性醫(yī)療和醫(yī)院的經(jīng)濟效益壓力等都有可能助長藥物的濫用 [13]。

近年來，越來越多的中國人了解了抑郁癥，對其認知越來越深，對抑郁癥的藥物治療逐漸積極，也促進了抗抑郁藥物產(chǎn)業(yè)規(guī)模的擴大。2020年，我國抗抑郁藥物的市場規(guī)模為109.4億元，增長率為16.01%，增長迅速 [14]。

當前在我國，過度用藥與用藥不足同時存在，但診療不足仍是抑郁癥的主要問題，增強全社會對抑郁癥的認知，去除患者病恥感，讓患者積極尋求專業(yè)的診療是首要任務。

抑郁癥是可以治愈的，抗抑郁藥物對于抑郁癥意義非凡。從最初的三環(huán)類抗抑郁藥（TcAs），到以百憂解為首的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），作為治療處方，它們不僅僅是 “偶爾治愈” 的希望，其療效本身也促成了抑郁癥之為疾病的定義。

不過，需要注意的是，循證醫(yī)學證據(jù)顯示，抗抑郁藥對于中到重度抑郁更為有效，對于輕度患者的療效很可能會削弱?？挂钟羲幬锏挠昧?、和療程需嚴格控制，否則過量服用可能會造成嚴重的后果。

而且，目前沒有任何一種藥物是普遍有效的，抑郁癥是高度異質性的疾病，藥物治療對每個患者的效果不一。臨床上患者大多不是單純的抑郁癥，還可能同時伴有慢性疼痛、性功能紊亂、焦慮、慢性疲勞綜合征、纖維肌痛、重度失眠、高齡、糖尿病以及心臟病等 [15]。抑郁癥患者常常需要反復試藥來對抗耐藥與副作用。《2022年國民抑郁癥藍皮書》顯示，我國接受藥物治療的患者常被各種藥物副作用困擾，有47%的患者對自己服用的抗抑郁藥物不了解 [16]。

心理治療與藥物相結合會產(chǎn)生更好的效果，認知行為療法和人際關系療法等是抑郁癥治療的關鍵環(huán)節(jié)，且?guī)缀鯖]有副作用。但由于價格較高和功效認可度低等問題，仍有大量患者不考慮心理治療。

因此，雖然藥物干預的效果良好，但抑郁癥的診療必須在專業(yè)診療流程中完成。精神科醫(yī)生需要鑒別無需藥物治療的自限性應激狀況，完善公眾對精神科藥物的正確使用。

“抑郁癥是一種疾病?！?這是很多專業(yè)認識和抑郁癥患者的共同呼聲。但不得不承認，這確實背離了很多人的生活經(jīng)驗，尤其是中老年人，但一味苛責無知是不公平的。畢竟，當代抑郁癥概念的誕生，甚至晚于他們的出生。對待認知的分野，我們需要源于理性的包容與耐心。

更重要的是，自百憂解于1980年代獲得批準以來，抗抑郁藥的前景就沒有本質上的變化。后來的新藥大多著力于減少副作用，而非創(chuàng)新藥物的靶標。而一些新療法如現(xiàn)代深度腦刺激，仍處于摸索之中。如何讓抑郁癥患者得到更好更精準的治療，尚有賴于基礎研究、藥物研發(fā)、與臨床醫(yī)療界等多方面的共同努力。
（作者為神經(jīng)病理方向的生物學在讀博士）



 參考文獻：
（上下滑動可瀏覽）

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[15] 干貨：別說你真的會用抗抑郁藥物 [J]. 丁香園.

[16] 2022年國民抑郁癥藍皮書 [J].



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