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疫情終將過去，如何直面社會抑郁創(chuàng)傷？

2022/12/05
導讀
12.1
知識分子
The Intellectual

疫情終將過去，如何直面社會抑郁創(chuàng)傷？| 圖源：pixabay.com


撰文 | 羅敏敏（神經生物學家）

●                  　●                   　●

因為我個人的研究和抑郁癥有些關系，最近常有朋友和我談到抑郁癥有增多的趨勢。我抱著樂觀的態(tài)度，期待疫情盡快結束，并分享個人對于抑郁癥的理解及對于后疫情時代促進社會心理健康建設的初淺思考。


1

什么是抑郁癥？
抑郁癥（major depressive disorder；MDD）是情感疾病。根據常用的由美國精神病學協(xié)會出版的《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第五版（DSM5）的標準 [1]，抑郁癥表現為至少連續(xù)兩周、幾乎每天的情感低落（持續(xù)的悲傷感）及/或快感缺失（對日?；顒用黠@失去興趣或樂趣）。另外還包括三到四項以下表現：強烈的內疚感或無助感、煩躁感、疲倦感、注意力難以集中、感覺遲鈍到他人明顯可知、自殺的想法甚至行為、睡眠困難或過多、計劃外的食欲及體重的明顯變化、無明確生理原因的疼痛感等。在DSM5標準外，抑郁癥患者常有孤獨感、表現出社會退縮 [2]。


抑郁癥并非單一疾病，根據臨床表現及原因可以分為重度抑郁、輕郁、精神病性抑郁、產后抑郁、季節(jié)性抑郁、（雙極性）躁狂抑郁等 [3]。


抑郁癥是全球性的疾病，美國的流行病學研究報導，2020年中至少有一次抑郁的人大概占總人群的8%，女性與男性發(fā)病比例約為2:1，首次發(fā)病的高峰期是18-25歲 [4]。中國過去的調查表明，年發(fā)病率是1%-4% [5]，但隨著社會對于抑郁癥的認識加深和患者主動尋求幫助，報告的發(fā)病率在未來實際可能更高。根據預測，抑郁癥將在2030年導致數萬億美元的全球社會成本，是危害最高的疾病之一 [6]。


2

抑郁癥的病因
如絕大多數精神疾病，抑郁癥的病因包括遺傳和環(huán)境因素。


家系及雙生子研究表明，抑郁癥的遺傳貢獻度大約是0.4 [7]，大量的遺傳學研究表明，抑郁癥是多基因疾病，有數百個基因的變異和抑郁癥相關  [7,8]，而單一基因變異對于整體疾病風險影響很小。研究較多的基因包括單胺類神經遞質相關基因、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）應激激素相關基因、與炎癥相關的細胞因子相關基因、及晝夜節(jié)律相關基因等 [9]。


領域普遍認為抑郁癥是多種遺傳因素與生理、環(huán)境因素相互作用導致。生理因素包括腦血流變化、激素水平的劇烈變化、慢性炎癥、其它疾病（如癌癥、中風、癲癇、慢性痛）、藥物反應（如化療）等 [10]。環(huán)境因素主要包括長期應激（最后小節(jié)另述）[11]。


3

抑郁癥的生物學基礎
抑郁癥本質上是情緒情感障礙，有相當的主觀感受成分，至今還沒有在整個領域普遍接受的生物標記物。在群體水平，抑郁癥患者周邊血中部分促炎性細胞因子水平顯著偏高，但這種偏高和多種其它疾病（如精神分裂、神經退行性疾?。?/span>也相關，因而對于個體水平的抑郁癥診斷的正確度偏低 [12]。


在神經生物學研究方面，有關抑郁癥最有影響力的一個理論是單胺類假說。此假說基于異丙煙肼和丙咪嗪這兩種增加腦內單胺類神經遞質的藥物改善抑郁癥癥狀的臨床觀察，最早由 J. Schildkraut 在1960年代提出 [13]。迄今為止最有效的抗抑郁藥物大多增加腦內單胺類神經遞質，比如五羥色胺、去甲腎上腺素等。不過，動物及人遺傳學研究并不支持有關單胺類神經遞質水平過低是導致抑郁癥的主要因素的理論 [13]。


其它影響較大的理論包括神經可塑性和神經元新生的假說、HPA軸過度激活的假說等 [9]，都有一定的說服力但同時也有局限性。比如，前一假說和部分抗抑郁藥增加神經可塑性和神經元新生的實驗數據相符，但是和青少年（此時神經可塑性強）抑郁癥高發(fā)的臨床觀察不太一致。HPA軸過度激活的理論和長期應激導致抑郁的動物模型及我們的社會直覺相符，但是和部分抗抑郁藥物激活HPA軸的觀察又不太一致。過去20多年來，臨床觀察到慢性炎癥與抑郁相關，并由此推動有關腦內免疫細胞（小膠質細胞）過度激活和抑郁的關系的研究 [14]。不過，抗抑郁藥物的抗炎癥效果并非最佳，很多抗炎癥藥物也沒有抗抑郁效果，因此小膠質細胞與抑郁發(fā)生的準確機制還需要進一步研究。


在神經環(huán)路方面，研究較多的腦區(qū)包括與情緒感受相關的內側前額葉、前扣帶回、杏仁核、腹側海馬，與獎賞處理相關的中縫背核、中腦腹側被蓋區(qū)、外側僵核等 [15]。較多人接受的觀點認為，抑郁癥的發(fā)生與獎賞相關環(huán)路的失活及與應激相關環(huán)路的過激活相關 [16]。這些研究大多有動物實驗結果支持，不過由于抑郁癥的動物模型的局限性，具體到人腦是否成立仍有爭論，而且這些動物的結果也大多沒有解釋神經環(huán)路活性變化的具體機制。


總體而言，抑郁癥的生物學基礎在過去幾十年間取得了不少進展。因為抑郁癥是一種極端復雜的精神障礙，還需要更多的基礎研究來闡述發(fā)病機制及提出更完美治療方案。


4

抑郁癥的治療
抑郁癥的治療包括藥物、物理刺激（電、磁刺激）、認知行為療法等 [17]。


藥物治療對于大約2/3的抑郁癥病人有較好效果且副作用低，一般是首選。常用抗抑郁藥物有選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）等 [18]。這些藥物使用廣泛到一些發(fā)達國家主要大城市的下水道都可以輕易檢測到。其主要局限性包括起效慢（幾周），往往需要多次調整藥物種類，而且最后對于大約1/3病人仍然無效 [18]。最近10多年間的研究結果表明，一些精神管控藥物如氯胺酮、賽洛西賓在臨床實驗中有快速起效（幾小時）并較長期的抗抑郁效果（幾天到幾周），并對于相當比例的難治性抑郁也有較好療效 [19]，在歐美等國獲批或很可能獲批，其療效的神經生物學機制是神經科學研究的重點之一。


其它在臨床上得到使用的療法包括電休克療法（ECT）、深部腦刺激（DBS）、迷走神經刺激（VNS）、經顱磁刺激（TMS）、直流電刺激（DCS）等，對于部分抑郁癥患者也有一定療效 [17]。我們實驗室的工作還提示基因療法有治療重度抑郁的可能性。


認知行為療法容易被忽視，但其對于抑郁癥的認知部分，包括無助感、絕望感、負疚感有較好效果 [20]。我的研究生老師 Peter Sterling 甚至認為，大部分的抗抑郁藥物和電磁等物理療法，其療效實際上是來自于這些療法的安慰劑效應，本質還是認知行為療法的一部分 [21]。這種觀點有些偏頗，畢竟一個療法臨床獲批的必要條件是其抗抑郁效果要顯著大于安慰劑。不過，考慮到社會環(huán)境因素對于抑郁癥產生的關鍵作用，以及人腦的高度可塑性，我們應該可以同意，認知行為療法對于治療抑郁癥有一定價值 [20]。


5

抑郁癥發(fā)生的環(huán)境因素
抑郁癥患者表現出的無助感、絕望感、負疚感、愧疚感是后天習得的，也可以通過教育和認知行為訓練而得以降低。


一般人可能會認為，人接受過強的負性刺激（疼痛、懲罰、社會失敗等）會導致抑郁。這種想法至少是部分錯誤的。應激即便瞬時不強，但如果長期存在，也可能導致抑郁 [22]。建立抑郁的動物模型，往往需要長時間的應激。對于大小鼠這些我認為快樂的動物，長期的束縛性應激（3周左右）也可以導致習得性的無助（強迫游泳測試中放棄掙扎）及快感缺失（對糖水獎勵的偏好降低）[23]。


具體到本次疫情，防疫已經三年，部分民眾的生活壓力長期處于高位。此外，因為前期病毒危害性較大，普通民眾都對病毒感染產生了一定的恐懼感。根據近期新聞報導中有一些大企業(yè)年輕人及大學生對于周邊陽性病例出現較大規(guī)模的恐慌性反應 [24,25]，可知部分人的恐懼感還相當高。對于20歲左右的年輕人來說，社會閱歷不還足，處于抑郁初發(fā)的敏感期，三年時間處于恐懼之中尤其讓人心痛。不難預測，除非有新的心理干預措施，抑郁癥發(fā)病率在年輕人中已經而且將繼續(xù)提高。我國過去6個月的數據表明，絕大多數病毒陽性的人都是輕癥甚至無癥狀，重癥、危重癥及死亡都極少 [26]，顯示最新流行的新冠病毒在疫苗接種等手段之后，危害性已經明顯降低。期待有權威醫(yī)學專家能夠出面，利用實際數據教育和引導民眾，并可以讓已有的陽性病人現身說法，讓大眾及早克服恐懼感。


負面刺激導致抑郁的另外關鍵因素是不可預測性和不可控性 [27]。動物實驗表明，兩只大鼠接受同樣數目的疼痛電刺激，其中一只大鼠在電擊之前有預警（比如聲音）或者可以通過自身行為比如壓一個杠桿來終止電擊，就不容易出現抑郁樣行為。另外一只大鼠對環(huán)境毫無控制力，被動接受隨機電擊就容易出現抑郁樣行為 [28]。抑郁癥造模的一個常用手段，便是長期不可預測的輕微應激（CUMS），可以有效產生抑郁樣行為 [29]。這和正面獎賞非常不一樣：獎賞的不可預測性對部分人尋求獎勵的動機有很大提升。賭場及網絡游戲商深諳此道，并用來提高相關消費行為的成癮性 [30]。


我小時候種過地賣過菜，對于菜農有些共情，在此用于舉例說明疫情之下的不確定感。一個菜農今年花錢花力種的菜不知道哪天交通封控運不出去，運出去了不知道哪天菜市場封控不能出攤，出攤了自己還隨時可能被隔離，而且這些事情無論自己怎么努力也無效，即便最后有幸把菜賣出去了，心理壓力也是相當大。商學院有關組織管理課程的重要內容，就包括在公司處于動蕩時的處理模式。好的公司管理者會在危機中給予員工對于困難的預警、可控感、及危機如何結束的明確預期 [31]。


內疚感同樣也是一個后天學習的結果。同樣的挫折之下，一個人可以把原因歸咎為外部因素，比如天災或者運氣不好，也可以歸咎為自身責任。人生不如意事，十之有九。心理強大的人傾向于把失敗歸因于外部環(huán)境，并把失敗解釋為最終成功的必要過程。但一個人如果長期失敗，而且被指責是自身能力或性格有問題，則容易產生負疚感和羞愧感。心理治療師對于負疚感的處理原則之一，就是引導病人把自身的挫折引向外部因素，并把過去的失敗重定義為未來成功的一部分 [32]。


對于人這種高度社會性的動物，抑郁的產生還有一個很大的社會行為因素。人類生存和繁衍的成功，依賴于復雜的社會協(xié)作，因此社會交往對人有很大的獎賞效果 [33]。民眾因為防疫被要求壓低社會交往，不但新朋友少了，和父母同學老朋友的交往也變少了。更重要的，社會交往變得和病毒傳播危險相關，交往即便可以發(fā)生，其獎賞度也因為恐懼感而降低。


 結 語  
修復疫情創(chuàng)傷須付出更大努力


過去三年我們社會表現出最高水平的團結、服從性和紀律性。相比一些西方社會為了是否戴口罩還有激烈爭論和抗爭，我們的表現確實是世界奇跡。但這個過程讓部分人處于長期恐懼之中，生產生活處于長期不可預測的、不可控的壓力之下，還可能被暗指沒有紀律和耐心，同時社會交往不但減少還可能變成有害，確實會讓抑郁易感人群產生絕望感、無助感、內疚感、孤獨感，最終導致抑郁患病率上升。


疫情對于全人類來說都是一個極大的心理創(chuàng)傷，即便疫情結束，修復這些創(chuàng)傷也需要付出比以往更大的努力。天災不可避免，而且我國的應對總體相當成功。對于后疫情時代社會心理健康而言，民眾接受應激的時間和水平能否降低、應激是否可以預測、應激之后是否可控、親情友情是否能夠恢復，都是需要考慮的問題，需要全社會而非單一部門的努力。我期待社會及早發(fā)布有明確里程碑的重新開放計劃，教育和引導公眾擺脫對于病毒的長期恐懼，對青少年要加大心理輔導，努力降低民眾生活壓力、提出更有穩(wěn)定性的管理措施、讓人可以發(fā)揮個人創(chuàng)造力并得以提高自身的生活水準，鼓勵和推動社會交往，從而達到提高全社會的心理健康的目的。


特別說明：

a) 本人才疏學淺，此短文乃一家之言，必有不足和錯誤之處，誠懇接受批評指正；

b) 本人做基礎研究，不是臨床醫(yī)生，因此本文不可替代醫(yī)生的專業(yè)診斷和建議；

c) 本人言論不代表任何機構。
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制版編輯 | 姜絲鴨


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