無癥狀感染者占比謎團：放開前后怎么就不一樣了？
“為什么疫情放開前90%以上都是無癥狀感染者，放開后身邊都是有癥狀的高燒感染者？”
在社交媒體上，有人這樣問，他所在的公司部門有23個人，其中20位在發(fā)燒，另外3位目前尚未感染，雖然是小樣本的觀察，但他表示，這與疫情放開前90%以上都是無癥狀感染者的數(shù)據(jù)相差太多。
2022年上半年的上海疫情和2022年年末的廣州疫情，官方通報的無癥狀感染人數(shù)在總病例數(shù)中的占比都超過了9成；吉林疫情中，官方通報的無癥狀和輕型病例的占比則超過了95%。
盡管中國從12月14日起不再公布無癥狀感染者的數(shù)據(jù)，然而，從人們的親身體會以及一些地方披露的數(shù)據(jù)來看，和90%以上無癥狀感染者的數(shù)據(jù)相差較大。
12月30日，鄂爾多斯市疾病預防控制中心發(fā)布其新冠感染情況網(wǎng)絡(luò)調(diào)查分析。數(shù)據(jù)顯示，在確認自己感染新冠的約1.66萬人中，有78.89%的人出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀、68.93%出現(xiàn)了頭疼癥狀、64.88%出現(xiàn)了咳嗽和咳痰的癥狀…..8.64%的人存在呼吸困難的癥狀，3.53%的人出現(xiàn)皮疹或皮癢癥狀，僅有1.75%的人沒有任何癥狀。
1月8日，據(jù)央視報道，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長焦雅輝表示，“從2022年我們國家奧密克戎臨床病例的分型情況來看，出現(xiàn)肺炎的占比還是相當?shù)牡偷?，就是不?0%，大概是8%左右?！?/span>
新冠疫情防控轉(zhuǎn)向前后，反差之大，是公眾心中的不解之謎。
“這個問題是中國疫情到目前為止最大的懸案之一，”一位網(wǎng)友在社交媒體上如是說。
《知識分子》訪問了一線的流調(diào)人員、臨床醫(yī)生、疾控系統(tǒng)的專業(yè)人士、病毒學家們，試圖從迷霧中找出一些可能性，也許并沒有一個最后的結(jié)論，但我們希望這些一手訪談信息可以供大家參考。
2022年之后，隨著傳播性顯著增強的奧密克戎成為全球流行毒株，從年初開始，其在中國的吉林、上海等城市也掀起了一波一波的疫情高峰。
2022年4月7日這一天，官方通報寫道：上海新增本土新冠肺炎確診病例824例，無癥狀感染者20398例。也就是說，在超過兩萬例的新增感染者當中，接近97%都是無癥狀感染者。
路透社在4月10日的文章中寫道，在全球其他國家，無癥狀感染者的比例接近50%。
到了年底，這種無癥狀感染者的超高比例依然存在。廣州是一個非常典型的例子。自2022年10月發(fā)生一輪較大規(guī)模的疫情以來，截至12月初，廣州公布的數(shù)據(jù)顯示，該市本輪疫情累計報告本土陽性感染者16.27萬例，其中約90%是無癥狀感染者，只有4例重癥和危重癥。
不過，當全國各地被疫情感染潮席卷之后，情況似乎不是這樣。人們發(fā)明了很多形容新冠癥狀的詞語，來表達感染后經(jīng)歷的不適，比如“刀片嗓”“水泥鼻”等等，在社交媒體上，自述發(fā)燒、咳嗽、渾身酸痛的內(nèi)容隨處可見。與此同時，關(guān)于“90%以上的無癥狀感染者去哪兒了”一類的疑問開始引發(fā)討論。
一些零星的地方數(shù)據(jù)當中，也呈現(xiàn)出另一幅圖景。
12月28日下午，浙江省地級市衢州市舉行新冠病毒感染防控工作新聞發(fā)布會。衢州市衛(wèi)健委主任廖利軍介紹，參考市疾控中心微信問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，3479例既往感染者的回答發(fā)現(xiàn)：
十大癥狀中，發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛是三大最主要的癥狀，其中肌肉酸痛出現(xiàn)比例最高，占比為 66.67%；其次為發(fā)熱，占比為65.4%，發(fā)熱持續(xù)1—2天的最多，大部分感染者3天熱退。起始癥狀主要是咽痛、發(fā)熱和乏力，大部分癥狀持續(xù)時間為7天。
一些人認為，這種落差感來自于一種“錯覺”：當感染者數(shù)量很大以后，那些在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)出聲音的都是有癥狀的，顯得無癥狀感染者很少。
12月12日，國家傳染病醫(yī)學中心、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科的官方微信公眾號中寫道，我們想告訴大家的是，由于不再核酸全檢，無癥狀的比例我們是不知道的，當感染基數(shù)龐大的時候，比例很高的無癥狀會被“忽略”，我們只覺仿佛每個感染者都會有很難受的癥狀。
北京某大三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學部一位主任醫(yī)師在接受《知識分子》訪問時表示，一個原因可能是不做全員核酸篩查以后，無癥狀的人可能就不再檢測了，基本上都是有了癥狀才會自測抗原。所以他相信還是有一部分感染者是無癥狀感染者，然而，即便如此，“這部分人群也絕對不會占到90%以上”。
經(jīng)歷過上海去年春天那一輪大流行的流調(diào)人員董孟華也感覺，無癥狀感染者比例沒有那么高。董孟華是上海市疾控系統(tǒng)的一名工作人員，當時，他每天要流調(diào)的人數(shù)在70~80人左右，會一一詢問這些人的癥狀。從他記錄的大約1000多人的情況來看，連咳嗽、流鼻涕或者發(fā)燒等癥狀都沒有的人，大約只有20~30%。
12月6日，在新冠疫情防控政策大調(diào)整的前一天，中國疾病預防控制中心原副主任、國家新冠病毒肺炎聯(lián)防聯(lián)控機制專家組成員馮子健在一場題為《如何理性面對奧密克戎》的專題報告中表示，“目前數(shù)據(jù)表明，奧密克戎感染以后，發(fā)生無癥狀感染者的比例在50%以上。還有接近50%比例的感染者雖有咳嗽、咽痛、頭痛、流涕、發(fā)燒等癥狀，但比較輕微?！?/span>
從國內(nèi)外各種文獻來看，無癥狀感染者的比例雖差別很大，但也沒有90%這么高。China CDC Weekly于2022年6月18日發(fā)表了一項上海復旦大學附屬華山醫(yī)院張文宏等人領(lǐng)銜的大樣本數(shù)據(jù)研究。該研究共納入33816名無不穩(wěn)定病情的非重癥新冠患者，其中風險組和非風險組分別有76.2%和78.6%為無癥狀感染。
奧密克戎來到中國后，第一站是天津市。2022年6月，天津市第一中心醫(yī)院院長沈中陽、北京大學曹云龍等人在Nature子刊上發(fā)表的一篇論文，對天津市2022年上半年的430例感染者進行了回顧性研究。截至2022年1月8日，天津市高達93.2%的居民至少接種了一劑疫苗，然而，絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度 (47.7%) 至中度 (50.2%) 癥狀，包括2名 (0.5%) 重癥病例，無危重病例。也就是說，真正的無癥狀感染者只有不到2%。
在加州大學洛杉磯分校學者2022年8月發(fā)表于JAMA的一篇論文中，研究者們根據(jù)對比血清抗體找到210名感染奧密克戎毒株的人，發(fā)現(xiàn)他們中有56%不知道自己感染過新冠病毒。
差不多同期，華山醫(yī)院感染科副主任張繼明等人發(fā)表的一篇薈萃分析文章則指出，在其統(tǒng)合分析的數(shù)十篇論文、觀察的6.7萬名感染患者中，奧密克戎導致的平均無癥狀感染率為25.5%，置信區(qū)間為17%至38.2%。
2022年9月28日，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市報告一例本土新冠感染者，該病例屬于奧密克戎變異株BF.7進化分支，這是該突變株首次在國內(nèi)引起本土疫情。14天的時間內(nèi)，內(nèi)蒙古累計報告本土感染者超5000例。
一位看過內(nèi)蒙古疫情流調(diào)報告的專業(yè)人士告訴《知識分子》，他看到報告的第一反應是，怎么感染BF.7毒株之后，這么高比例的人出現(xiàn)了癥狀？
“當時我們感覺至少一半的感染者出現(xiàn)了咳嗽、疼痛、乏力等癥狀，這個比例是要高于BA.2的?！彼f。不過，后來國內(nèi)防控政策就迎來了轉(zhuǎn)向，這份流調(diào)報告也沒有后續(xù)研究。
另一方面，中國疾控中心病毒病預防控制所博士馮曄囡近日在接受央視采訪時表示，中國目前本土流行的絕對優(yōu)勢毒株依然是BA.5.2和BF.7。
盡管已經(jīng)達成共識的是，奧密克戎突變株的致病力沒有發(fā)生明顯的變化，但是，不同的突變株可能仍是解釋無癥狀感染者比例不同的一個原因。
比如，前述呼吸與危重癥專家就提出了這種猜測，“我認為北京最近這一次疫情帶來的臨床表現(xiàn)要比廣州重，發(fā)燒病人更多。氣溫不同不可能引起如此大的差別?！彼J為首先可能是奧密克戎不同突變株導致的結(jié)果。
2022年12月11日，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染病科主任醫(yī)師喻成波在接受媒體采訪時也談到，從臨床看，BF.7與BA.5感染后癥狀一般有較明顯的區(qū)別，BF.7感染癥狀包括高燒、持續(xù)性咳嗽、身體疼痛不適、頭痛、喉嚨痛、嗅覺味覺改變和食欲不振等；而感染奧密克戎變異株BA.5后，BA.5臨床表現(xiàn)更為溫和，癥狀明顯減輕了，通常出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、鼻塞和咽痛等幾種常見癥狀，另一癥狀是極端疲勞，而味覺喪失和嗅覺喪失已經(jīng)比較少見。
不過，這種猜測還沒得到科學證實，中國其他地區(qū)，特別是南方，當前無癥狀感染的占比多少，也是疑問。
以上海的無癥狀感染者數(shù)據(jù)為例，英國牛津大學傳染病學教授陳錚鳴2022年接受BBC采訪時談到了三種可能的原因：一方面可能上海的免疫接種率特別高；另一方面，由于采取全民篩查，部分感染者還處于潛伏期。此外，可能是在報告時出現(xiàn)人為的主觀淡化癥狀。
疫苗接種也是一個關(guān)鍵變量，高水平的疫苗保護效力會減輕疾病癥狀、縮短發(fā)病時間。比如，據(jù)《嘉興日報》12月17日報道，嘉興市疾控中心對該市11月1日至12月9日期間報告的病例開展了回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示，未接種疫苗的感染者肺炎比例（7.14%）比已接種的感染者的肺炎比例（0.77%）高近10倍。
疫苗保護效力隨著時間衰減。根據(jù)牛津大學“our world in data”的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中國疫苗接種劑量的數(shù)據(jù)在2021年年中到2022年初之間達到了比較高的水平，此后平均七天的接種劑量開始大幅減少。
董孟華也指出，以上海為例，上海市民很多人是在2021年末和2022年初接種完第二劑或者第三劑疫苗的，所以上海疫情暴發(fā)時，距離人們接種疫苗只過去了很短的時間。
從病毒學上來說，美國俄亥俄州立大學病毒學家劉善慮在接受《知識分子》訪談時表示，目前國內(nèi)感染的流行株還屬于奧密克戎，盡管病毒融合能力逐步增強了，但致病力上沒有發(fā)現(xiàn)太大的變化。國內(nèi)早期感染癥狀相對輕，他的猜測是，有相當一部分感染者是核酸檢測普查發(fā)現(xiàn)的，平均年齡較小，因為感染者更多是社交活動較多的年輕人，當然，是否如此還需要數(shù)據(jù)的支持。
在2022年3月22日舉行的疫情防控新聞發(fā)布會上，上海市疾控中心主任付晨對上海當時確診病例和無癥狀感染者比例較為懸殊的現(xiàn)象作出回應。他說，上海本輪疫情的新冠病毒分型為奧密克戎變異株BA.2亞型，其特點為隱匿性強、傳播速度快、潛伏期短、臨床癥狀不典型；與此同時，本輪疫情感染者的平均年齡40.6歲，中位數(shù)年齡40歲，60歲以下的比例占84.5%，感染者總體以中青年為主，健康狀況良好，機體抵抗力較強，相應無癥狀的比例也較高。
另一方面，劉善慮強調(diào)，冬春季節(jié)合并別的嚴重的呼吸道病毒感染，加重了感染者的癥狀，也是不可忽視的重要因素。多位重癥科醫(yī)生此前也跟《知識分子》提到，在疫情之前，秋冬季往往也是一年當中ICU住院率較高的時節(jié)，因為呼吸道病毒傳染病發(fā)生率會更高，同時也會加重一些基礎(chǔ)疾病。
受訪對象們還談及，放開管控之后，疫情沖擊帶來的醫(yī)療擠兌本身，也會降低護理的質(zhì)量，加重疾病的進展。
除此之外，更加隱蔽的是，這種懸殊的無癥狀感染者比例偏差，來自數(shù)據(jù)采集、上報、統(tǒng)計和發(fā)布當中的各個環(huán)節(jié)，它們一起導致了一種系統(tǒng)性的偏差。
在疫情放開、允許無癥狀和輕癥感染者居家治療之前，一個感染者的癥狀是誰記錄的？前述疾控中心的內(nèi)部人士介紹，除了少數(shù)主動就醫(yī)者之外，大部分感染者的癥狀記錄來自于流調(diào)報告。
在上海市某區(qū)疾控工作的董孟華描述，在上海去年3~5月份那一波疫情期間，全市大約有4000名流調(diào)人員對每個病例進行個案調(diào)查，要詢問的數(shù)據(jù)包括對方的疫苗接種史、過去48小時的軌跡、過去7天接觸的人員、是否有癥狀、如果有癥狀的話癥狀持續(xù)了幾天等等。
流調(diào)人員將這些數(shù)據(jù)填入電子表格后，每一天會上報到市疾控中心，然后統(tǒng)一進行匯總，再交給市衛(wèi)健部門。“將這些數(shù)據(jù)交上去以后，最后怎么發(fā)布，就不是我們能掌握的了?！彼f。
然而，這些數(shù)據(jù)只是節(jié)點性的數(shù)據(jù)。2022年3月25日，在一場新聞發(fā)布會上，中國疾控中心流行病學首席專家吳尊友表示，無癥狀感染者只是一個時點狀態(tài)的概念，今天的無癥狀感染者到明天或后天也可能變成輕型或普通型病例，我們應該更關(guān)注其傳染性的高低。
“正常來說，我們一旦鎖定一個人是陽性以后，我們就會錄這些數(shù)據(jù)，那個時候?qū)Ψ缴踔量赡苤皇窃诟腥镜念^兩天，確實是沒有癥狀，因為還在潛伏期；等他有癥狀的時候，可能已經(jīng)過去了五六天以上了，但是很少有醫(yī)生繼續(xù)再跟蹤和更新數(shù)據(jù)庫?！币晃辉谥袊部刂行墓ぷ鞯哪涿茉L者表示。
在2003年SARS之后，中國疾控系統(tǒng)就建立了一個網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行傳染病監(jiān)測。這個系統(tǒng)是遍布社區(qū)服務中心、醫(yī)院和疾控體系的。
第九版防控方案指出，所有病例根據(jù)病情變化24小時內(nèi)訂正臨床嚴重程度。
2022年11月中旬，廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院感染病中心首席專家蔡衛(wèi)平在接受《南方都市報》采訪時介紹，無癥狀感染者在集中隔離醫(yī)學觀察期間，會開展血常規(guī)、CT影像學檢查和抗體檢測。如出現(xiàn)以下三種情況，會在24小時內(nèi)訂正為確診病例：無癥狀感染者核酸檢測呈陽性并已經(jīng)開始出現(xiàn)癥狀；無癥狀感染者觀察一段時間后，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、乏力等癥狀；沒有出現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀，但肺部CT檢查有病變。
但多位受訪者指出，新冠疫情感染人數(shù)太多以后，依靠這個系統(tǒng)錄入的數(shù)據(jù)會少很多，在系統(tǒng)中修訂感染者癥狀的數(shù)據(jù)又更少。
“主動篩查的時候，可能很多人真的是無癥狀，因為還在發(fā)病的很早期，于是流調(diào)人員將其記錄為無癥狀感染者，等過幾天出現(xiàn)癥狀的時候，還有沒有人及時對數(shù)據(jù)進行更新，就不好說了?！睆V州一位大三甲醫(yī)院的感染科主任告訴《知識分子》，實際上，從廣州發(fā)布的數(shù)據(jù)來看，他說，每天“無癥狀感染者”轉(zhuǎn)為“確診者”的比例是很少的，可見第二次的記錄沒有跟上；除非是那些病情很重轉(zhuǎn)到定點醫(yī)院的病例，不然在方艙醫(yī)院里面，即便后來出現(xiàn)癥狀，也很少上報了。
一位博士生在知乎上分享了一些細節(jié)。他說，她的妻子一直在疫情前線，在奧密克戎期間，按照分診的規(guī)定，無癥狀感染者在方艙治療，輕型和中型感染者在亞定點醫(yī)院治療，只有比較嚴重的才轉(zhuǎn)去定點醫(yī)院。不過，在統(tǒng)計的時候，方艙醫(yī)院和亞定點醫(yī)院都沒有被算入有癥狀當中；而且，方艙醫(yī)院幾乎大部分人都有咽痛、咳嗽等癥狀，發(fā)燒的比例也有三四成。
上述中疾控的內(nèi)部人士也對這一點進行了確認。他說，中國疾控中心此前在對醫(yī)療機構(gòu)上報的新冠感染者數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計的時候發(fā)現(xiàn)，間隔24小時之后，雖然部分地區(qū)的醫(yī)院會對患者的癥狀有進行修訂，但是修訂的比例很小，而且主要是體現(xiàn)在重型和危重型病人，無癥狀、輕癥和普通型病例的癥狀數(shù)據(jù)，基本上沒有太大變化。
按理來說，應該是全流程地去跟蹤病人。一個感染者從進入方艙到出院甚至是康復，可能持續(xù)7~10天或者更長的時間，科學的做法應該是把這期間最嚴重的癥狀進行記錄，但實際上，并沒有這么去做。疾控體系、負責轉(zhuǎn)運隔離的人員、醫(yī)療機構(gòu)等等環(huán)節(jié)的信息沒有打通，各自為陣。
他進一步分析說，放開前大家對于一個人的感染很關(guān)注，對于病例后期的治療和康復缺乏關(guān)注。因為忙碌和意識不到位等種種原因，一些地方覺得感染者過幾天都轉(zhuǎn)陰了，先把疫情控制住才是重要的，因此認為訂正與否沒太大必要。
另一方面，之前的診療指南對于輕癥劃分有更高的標準。1月6日下午，國家衛(wèi)健委第十版新冠診療方案發(fā)布。出現(xiàn)咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等上呼吸道感染為主的癥狀，被分類為輕型，無需影像學的結(jié)果。不過，此前的第九版診療方案強調(diào)CT檢查，將臨床癥狀輕微、影像學未見肺炎表現(xiàn)定義為輕型。但是，當感染人數(shù)非常龐大時，醫(yī)療資源是否允許人們都去拍CT、然后判斷是不是輕型，是值得打問號的。
“現(xiàn)在看到很多人詬病廣州、上海的無癥狀感染者數(shù)據(jù)，還有很多人批評一些基于這個數(shù)據(jù)發(fā)表觀點或者論文的專家，其實不怪他們。因為這個數(shù)據(jù)本身在產(chǎn)生過程當中，或多或少都有些問題，慢慢累加起來就出現(xiàn)了比較大的偏差?！?/span>
他還透露，在疾控內(nèi)部，每次對地方進行疫情形勢研判的時候，專家們并不會區(qū)分確診者還是無癥狀感染者，而是把前一天當?shù)厮械牧髡{(diào)報告統(tǒng)一進行分析。然而，這種名稱上的區(qū)別，卻會對公眾的認知帶來影響，認為只有那部分比例非常小的確診者才是癥狀比較危險的，而對絕大部分被稱為“無癥狀感染者”的人群沒有概念。
“新冠防控放開后，不管是無癥狀感染者的比例，還是說引起肺炎甚至引起重癥的比例，可能不像之前大家預期的那樣樂觀?！鄙鲜黾部叵到y(tǒng)內(nèi)部人士說，這些比例和放開之前的數(shù)據(jù)會有很大的差異，已經(jīng)不能指導我們現(xiàn)在的情況了。
“數(shù)據(jù)監(jiān)測的周期不夠長，沒有如實地反映全過程的情況，只是很快、很及時地反映了前期的情況，給公眾造成了一種誤解，” 他指出，而且，在放開之前的一個月，很多出來發(fā)言的專家都在傳遞比較樂觀的信息，使得人們在放開之后，出現(xiàn)了預期的落差。
注：董孟華系化名。
