中國男性精子質(zhì)量不太行了嗎？這里有些誤解與爭議
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撰文 | 項棟梁
責(zé)編 | 蘇惟楚
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近日，中國多地的精子庫又在面向大學(xué)生密集發(fā)布捐精招募倡議，引發(fā)公眾關(guān)于男性精子質(zhì)量和生殖健康的討論。
其實，每逢開學(xué)季，各地的精子庫和血站都會呼吁大學(xué)生們行動起來，獻血、捐精，助人為樂。然而，我們很少聽到有人說“打工人們的血液質(zhì)量不行了，只能去找大學(xué)生的年輕血液”，但在捐精這里，每隔一段時間就會有媒體打出聳動的標題：
“男性精子質(zhì)量連年下滑，合格率不到兩成”。
這些報道往往都基于真實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，還有規(guī)范的科研論文作為結(jié)論支撐，因此誤導(dǎo)性很強。
是的，數(shù)字是真的，但公眾所接收到的結(jié)論信息卻有嚴重偏差，而且學(xué)術(shù)界對于男性精子質(zhì)量數(shù)據(jù)的解讀也存在爭議。
首先要澄清的一個概念是精子質(zhì)量合格，要區(qū)分清楚及格線是具備自然受孕的能力，還是符合精子庫的接收標準。
在媒體報道中經(jīng)常會引述各地人類精子庫的數(shù)據(jù)，說前往精子庫捐精的志愿者總體通過率不到20%。很多人據(jù)此認為，當(dāng)代男性的精子合格率不到兩成?？紤]到捐精的群體以年輕男性大學(xué)生為主，猜測社會上男性具備合格生育能力的比例還會更低。
這是完全錯誤的解讀，這里嚴重誤解了精子庫的篩選標準。要考慮精子冷凍、解凍過程中的失活損耗，精子庫對捐精者精子濃度、活力的納入標準明顯高于精液常規(guī)分析的參考值。
實際上，一位有正常自然受孕能力的男性去捐精，也可能是不夠格的。
實踐中，人類精子庫會要求捐精志愿者提前禁欲3-7天，然后再去捐獻，以保證精液中有較高濃度的成熟精子。然而這種要求并沒有強制約束力和驗證手段，一些沒有遵守禁欲時間的志愿者去接受檢測，很有可能被列為“不合格”。
再有，捐精并不是一次就能完成的，有一部分半途而廢的志愿者也會被納入捐精不成功的數(shù)據(jù)。男性一次射精在1-2ml的水平，要達到足夠的量（通常是10ml合格精液）可能需要5到10次，每次還要間隔至少3到5天。收集到足夠量的合格精液后，還要在半年后再去做一次血液檢查，排除艾滋病等傳染病后才算正式完成，整個過程至少要大半年時間?？上攵?，這中間改變主意的，換了城市的會有多少。
即便是那些捐精成功的志愿者，也并不是中間每一次采集到的精液都符合精子庫的標準。單次樣本的精子濃度、精子活性受到很多短期因素的影響，前天熬夜看球了，高溫天氣去徒步了，都有可能影響當(dāng)次精子的質(zhì)量，出現(xiàn)不合格的情況。遇到這種情況，精子庫工作人員會囑咐休息幾天再來。但如果是第一次檢驗不合格，很多人就直接放棄了。
因此，八成志愿者捐精不成功，并不代表這些男性的精子一直都不合格，而捐精成功的男性，也不代表其精子就一直都合格。
在媒體關(guān)于精子質(zhì)量下降的報道中，經(jīng)常會提及湖南一家生殖醫(yī)學(xué)中心的研究成果。該研究項目回顧分析了2001年到2015年三萬多名捐精志愿者的精液檢測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)合格捐贈者的比例從2001年的55.78%下降到2015年的17.80%。
在該研究的數(shù)據(jù)中，湖南年輕男性的精子濃度、精子總數(shù)、精子前向性運動和精子形態(tài)各方面的數(shù)據(jù)都在15年間有顯著下滑。
我們傾向于相信這些數(shù)據(jù)是真實的，但是，由這些數(shù)據(jù)得出湖南男性的精子質(zhì)量在逐年下滑，甚至擴展到人類男性的精子質(zhì)量大不如前，那還是遠遠不夠的。
首先是空間異質(zhì)性的問題。這些數(shù)據(jù)來自單中心的回顧性研究，并非全球多中心的前瞻性研究，不能簡單將結(jié)論推而廣之。
雖然也有一些國外生殖醫(yī)學(xué)中心的研究反映了類似的下滑趨勢，但也有趨勢完全相反和變化不明顯的研究結(jié)果。
例如丹麥哥本哈根一項包含4,867名年輕男性的研究中發(fā)現(xiàn)，精子濃度和總精子數(shù)在近年來呈上升趨勢。還有中國學(xué)者發(fā)表的包括2318名健康中國男性的薈萃分析研究顯示，在過去13年間，男性精子密度和精液量并沒有明顯下降。
然后是研究方法的局限性問題。同樣是發(fā)表過去15年間男性精子質(zhì)量顯著下滑研究的這家湖南科研機構(gòu)，他們也發(fā)表過另一項涵蓋2011年至2017年間71,623名男性的研究，結(jié)果顯示這6年間男性精子的質(zhì)量并沒有顯著變化。
該項研究覆蓋的人群是自述備孕超過一年但未成功受孕的男性，原本他們應(yīng)該是精子質(zhì)量下降的“重點人群”，但對各項精子指標的分析發(fā)現(xiàn)，在6年間，這些男性的精子數(shù)量、精子活性雖然有所波動，但并沒有呈現(xiàn)下降趨勢。
可能有人會猜想，這些男性的精子質(zhì)量本來就很差，沒有下降的空間了。但是，實際數(shù)據(jù)顯示，參照世界衛(wèi)生組織2015年發(fā)布的第5版標準，這些“臨床不育”男性中有47.88%的人精液各項參數(shù)都合格。這一比例比精子庫的捐精成功率還要高出一倍多。
因此，憑借當(dāng)前部分研究的數(shù)據(jù)就得出結(jié)論說全球男性精子質(zhì)量逐年下滑，證據(jù)還是不夠充分的。據(jù)此下降比例來推算到未來某一年男性精子會完全消失則更是無稽之談。
大眾對于生殖健康的關(guān)注并不難理解，但要得到更準確客觀的數(shù)據(jù)，需要更高質(zhì)量、更大范圍的研究，比如開發(fā)生殖指標監(jiān)測系統(tǒng)，建立長期動態(tài)監(jiān)測網(wǎng)點，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫。
在男性精子質(zhì)量下降這一話題的討論中，還有一個經(jīng)常被提及的事實是世界衛(wèi)生組織相關(guān)精子質(zhì)量標準的調(diào)整。
2015年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了第5版《人類精液檢查與處理實驗室手冊》，相比第4版在多個指標上做出了調(diào)整。其中精液量的參考值下限由2毫升調(diào)整為1.5毫升，精子存活率的數(shù)值由75%調(diào)整為58%。人們據(jù)此猜測，WHO的標準調(diào)整是在削足適履，是對男性精子質(zhì)量下降的適應(yīng)性下調(diào)。這也是一種誤解。
首先，在第5版以前的標準中，WHO給每項指標只提供了1個參考值，而第5版指標則按照百分位數(shù)給出了3個參考值。以精液量為例，第4版標準只給了2毫升這個參考值，而第5版則給出了5%的下限值1.5毫升，50%的中間值3.7毫升，還有95%的高位值6.8毫升。
由此，第5版標準不僅能用來輔助判斷是否合格，還能方便對每項數(shù)據(jù)進行分類分級。專門拿第5版的下限值去和第4版的常規(guī)值比較，那當(dāng)然會顯得標準降低了。這是田忌賽馬的道理。
然后，第5版標準在某些方面其實是變得嚴苛了。比如，同樣一個精子，按照第4版的形態(tài)要求，勉強算是正常的。但第5版里，對于精子形態(tài)多了頭部、頸部、尾部異常形態(tài)的判讀，考察更細致，不合格的比例自然就提高了。原本按相對寬松的標準，有15%的精子形態(tài)正常算合格，現(xiàn)在按嚴苛細致的標準，有4%的精子形態(tài)完全正常就已經(jīng)很好了。
整體而言，男性不育由復(fù)雜的生物學(xué)和社會學(xué)原因?qū)е?，不能通過單一的精子質(zhì)量指標來判定。如前文所說，個人最近的經(jīng)歷和此前的生活史都是精子質(zhì)量數(shù)據(jù)和生殖健康水平的影響因素。
精子庫的篩選標準是精子質(zhì)量優(yōu)秀且表現(xiàn)穩(wěn)定，這樣才好確保后續(xù)用于人工輔助生殖的成功率。而自然條件下，具備生育能力的標準是存在相當(dāng)數(shù)量合格的精子，并且在多次嘗試中至少有一次成功。
打個比方：精子庫的篩選相當(dāng)于校級籃球隊的選拔，10次站在罰球線投籃要投中5次以上才有資格進入校隊，而且選拔只有一次機會，發(fā)揮失誤了也只能遺憾落選。而自然狀態(tài)下的受孕，相當(dāng)于日常的籃球比賽，甭管你站在哪里，也不管你用什么姿勢，只要一次投籃命中，人生中就有了得分記錄，你就是個“會打籃球”的人了。
根據(jù)《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版的標準，男性一次射出的精液中包含的精子總數(shù)大于39×10^6 ，存活率58%以上算是合格，這意味著有超過2000萬只“小蝌蚪”在競爭和一顆卵子結(jié)合的機會。從物種的生殖策略來說，這是以極大的數(shù)量冗余來提高單次交配受孕成功的機率。
換言之，即便一名男性的精液經(jīng)檢測數(shù)據(jù)“不合格”，例如一次射精包含的精子總數(shù)少了一半，存活率也下降一半，也仍然存在超過500萬只具備活力的“小蝌蚪”。它們之中，只要有一個精子經(jīng)過跋山涉水最終與卵子結(jié)合，就還是能完成自然受孕。
所以，單純以單次精子數(shù)據(jù)不合格來判斷男性生育能力下降，既不科學(xué)，也與現(xiàn)實嚴重脫節(jié)。
對于公眾來說，對上述研究數(shù)據(jù)進行解讀會存在一定的困難，被媒體標題所誤導(dǎo)也很正常。不過，從公眾的直觀感知來說，近些年聽說的身邊不孕不育案例變多，接受人工輔助生殖案例變多，的確是不爭的事實。許多大規(guī)模研究也用數(shù)據(jù)證實了這一感受。
這能不能說明人群整體的生育能力下降了呢？
也對，也不對。
相比過去，現(xiàn)代生活中，影響生育力的因素確實增多。比如婚育年齡的推遲，有毒的環(huán)境化學(xué)物質(zhì)比如殺蟲劑二溴氯丙烷，不良飲食和生活方式等。
臨床上診斷不孕不育的標準通常是正常備孕同房12個月卻沒有受孕，這個比例近些年的確是提高了。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因有很多，但其中最關(guān)鍵，也最無可爭議的一點就是初婚初育年齡的推遲。從個體層面來說，年齡大了，生育能力下降是無可爭議的事實。
當(dāng)然，臨床上，對于男性患者，除了用藥，醫(yī)生們還會進行生活方式的干預(yù)，比如減少吸煙、戒除不良飲食、防止久坐、消除有毒的環(huán)境化學(xué)物質(zhì)。雖然在數(shù)據(jù)上，我們還需要更多更嚴謹?shù)难芯?，比如不良的生活環(huán)境和因素，多大程度影響精液質(zhì)量，影響范圍和影響時長有多少。然而，精液質(zhì)量的改變與這些有關(guān)已經(jīng)是共識。
另一方面，如果要比較當(dāng)下25歲的青年和2000年25歲青年的生育能力，或者精子質(zhì)量等數(shù)據(jù)，我們目前還沒有足夠充分的研究證據(jù)，不能得出堅實的結(jié)論來。
這種同年齡段的生育能力縱向比較，才是公眾真正最為關(guān)心，也最具有指導(dǎo)意義的。
事實上，目前關(guān)于男性生殖健康的熱烈討論，某種程度上也有特定的社會心理學(xué)背景。過去，男性生殖健康是一個相對被忽視的敏感問題，部分原因在于，傳統(tǒng)認知往往傾向于將備孕困難/失敗歸結(jié)為女方的過錯，女性由此承擔(dān)了極大的社會壓力。
近年來，輿論視角開始投向生育活動中的男性一側(cè)，精子庫的推廣剛好提供了相應(yīng)數(shù)據(jù)談資。討論男性精子質(zhì)量下降的背后，一方面意在重申“不孕不育需要雙方共同參與診療”，另一方面，也是對“男子漢氣概”等概念的解構(gòu)與祛魅。對男性生殖健康的現(xiàn)狀投入更多關(guān)注，既是科學(xué)觀念的回歸，也具有社會學(xué)層面的積極意義。
參考文獻：
