防治利器：專家制定《新型冠狀病毒肺炎診療快速指南》
華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院發(fā)熱門診 陶繼東 攝
《指南》內(nèi)容包括：新型冠狀病毒肺炎究竟有什么癥狀，如何檢測，如何確認(rèn)，如何治療，怎樣做好個(gè)人防護(hù)，出院后需要注意什么等內(nèi)容。
新型冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)
經(jīng)過病毒序列比對(duì)分析，推測新型冠狀病毒病的自然宿主可能是蝙蝠。在從蝙蝠到人的傳染過程中很可能存在未知的中間宿主媒介。根據(jù)對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV的研究，冠狀病毒對(duì)熱敏感，保持56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。氯已定不能有效滅活病毒。
起病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)
從臨床表現(xiàn)來看，新型冠狀病毒肺炎起病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，可合并輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀，流涕、咳痰等卡它癥狀少見。一半患者在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。部分患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱等臨床癥狀，多在1周后恢復(fù)。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，甚至死亡。
影像學(xué)表現(xiàn)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。
除影像學(xué)表現(xiàn)外，患者還可出現(xiàn)發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-D二聚體升高，淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。
發(fā)熱患者合并哪些癥狀要懷疑被感染
此次新型冠狀病毒性肺炎是一種全新的冠狀病毒肺炎，人群對(duì)這種病毒普遍缺乏免疫力，具有人群易感性，如果接觸病毒數(shù)量大，或機(jī)體免疫功能較差的患者，極易出現(xiàn)感染。
根據(jù)前期診治經(jīng)驗(yàn)，發(fā)病前2周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)??；患者發(fā)熱的同時(shí)具有肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，可判斷為疑似病例。
在符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性，就可確診。
對(duì)于所有疑似病例，需要就地醫(yī)學(xué)隔離，對(duì)于輕癥患者，可在門診隔離觀察或居家隔離觀察。所有回家觀察的患者都應(yīng)該要求其一旦出現(xiàn)任何疾病的惡化表現(xiàn)應(yīng)立即回到指定醫(yī)院集中治療。重癥病例者、危重癥病例者，需住院治療。
新型冠狀病毒肺炎需要鑒別的疾病
由于此種肺炎患者往往有發(fā)熱，雙肺彌漫性、浸潤性病變，首先需要與其他類型肺炎進(jìn)行鑒別，例如細(xì)菌性肺炎，或支原體、衣原體肺炎等非病毒性肺炎，但細(xì)菌性肺炎患者往往血象較高，且以單肺為主，咳嗽時(shí)可有膿痰.。
其次，與其他病毒性肺炎相鑒別。很多病毒都會(huì)引起肺炎，例如流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒等都可以引起肺炎，但這些病毒感染引起肺炎概率相對(duì)較低，數(shù)量相對(duì)較少，而新型冠狀病毒感染患者出現(xiàn)肺炎幾率較高，傳染性較其他病毒性肺炎強(qiáng)。
另外，還需要與間質(zhì)性肺疾病尤其是急性間質(zhì)性肺炎相鑒別，主要從流行病學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)等來進(jìn)行鑒別。
抗病毒藥、抗菌藥物以及激素應(yīng)用需要注意
目前對(duì)于新型冠狀病毒沒有特效抗病毒藥物，治療以對(duì)癥、支持為主。避免盲目或不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，尤其是?lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物。對(duì)于輕癥患者，建議根據(jù)患者病情靜脈或口服給予針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如莫西沙星或阿奇霉素。對(duì)于重癥或危重患者，給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物以治療所有可能的病原體。對(duì)于膿毒癥患者，應(yīng)在初次患者評(píng)估后一小時(shí)內(nèi)給予抗微生物藥物。
糖皮質(zhì)激素對(duì)于病毒是把“雙刃劍”，一方面會(huì)抑制機(jī)體免疫功能，可能導(dǎo)致病毒播撒，另一方面其可以減輕肺部炎癥反應(yīng)，有利于改善缺氧、呼吸窘迫癥狀，除非特殊原因，應(yīng)避免常規(guī)皮質(zhì)類固醇使用?？筛鶕?jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期（3-5天）使用糖皮質(zhì)激素。目前尚無特異性抗病毒藥物。可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋等藥物。
若有地方性流行病學(xué)史或其他感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素（包括旅行史或接觸動(dòng)物流感病毒）時(shí)，經(jīng)驗(yàn)療法應(yīng)包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋）或者膜融合抑制劑（阿比多爾）。
老人、孕產(chǎn)婦病情進(jìn)展相對(duì)更快
此次新型冠狀病毒肺炎在免疫功能低下和免疫功能正常人群均可發(fā)生，與接觸病毒的量有一定關(guān)系。如果一次接觸大量病毒，即使免疫功能正常，也可能患病。對(duì)于免疫功能較差的人群，例如老年人或存在肝腎功能障礙人群，病情進(jìn)展相對(duì)更快，嚴(yán)重程度更高。但免疫功能正常人群，感染后可能出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致ARDS或膿毒癥表現(xiàn)，不能掉以輕心。
與SARS流行病學(xué)特征類似，兒童及嬰幼兒發(fā)病較少。目前確診的一例兒童患者癥狀較輕，但有明確接觸史和典型肺部CT改變，病毒轉(zhuǎn)陰較快，預(yù)后較好。另有多例兒童疑似患者。
出院患者要按時(shí)隨訪
目前有部分患者已經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，尤其是輕癥患者，在出院之前，要常規(guī)進(jìn)行核酸檢測，連續(xù)2天核酸檢測陰性，且臨床癥狀明顯緩解，或影像學(xué)表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，可以考慮出院，定期隨訪。在隨訪中要注意防范再次出現(xiàn)感染，并居家隔離一段時(shí)間，以保證病情完全康復(fù)
文章來源：科技日報(bào)
新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南（第一版）
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)院救治醫(yī)療專家組
2019年12月底以來，湖北省武漢市及全國其他地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎病例，國家疾病預(yù)防控制中心已宣布將該病納入國家“乙類”傳染病,采取“甲類”傳染病防控措施。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第二版）”、世界衛(wèi)生組織“疑似新型冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床處置指南”以及武漢地區(qū)臨床一線診治經(jīng)驗(yàn)，制定本快速指南（第一版），供臨床診治參考。
1. 2019-nCoV的病原學(xué)特點(diǎn)
2019-nCoV屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑50-200nm。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型。N蛋白包裹病毒基因組，可作為診斷抗原。
經(jīng)過病毒序列比對(duì)分析，推測2019-nCoV的自然宿主可能是蝙蝠。在從蝙蝠到人的傳染過程中很可能存在未知的中間宿主媒介。
根據(jù)對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV的研究，冠狀病毒對(duì)熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。氯已定不能有效滅活病毒。
2. 2019-nCoV感染的肺炎的流行病特點(diǎn)
截止2019年1月22日，2019-nCoV感染在中國大陸確診323例、中國臺(tái)灣1例、美國1例、日本1例、泰國2例、韓國1例。初期感染人群的地理分布與武漢華南海鮮市場關(guān)系密切，目前武漢市以外地區(qū)的感染病例多數(shù)為與武漢市旅行相關(guān)的輸入性病例，但是已有人類之間傳播的證據(jù)。
根據(jù)對(duì)于發(fā)病患者流行病學(xué)調(diào)查，人群普遍易感，成人患者年齡分布在25-89歲，多數(shù)集中在35-55歲，兒童感染病例1例。2019-nCoV感染的肺炎的潛伏期在5-12天，可能的傳播途徑包括飛沫傳播、糞口傳播以及接觸傳播。推測目前尚處于疫情的早期階段，病例數(shù)預(yù)計(jì)會(huì)進(jìn)一步上升。但根據(jù)目前的病毒學(xué)監(jiān)測結(jié)果，尚未發(fā)現(xiàn)與2019-nCoV病毒變異相關(guān)的病例。
與SARS流行病學(xué)特征類似，兒童及嬰幼兒發(fā)病較少。目前確診的一例兒童患者癥狀較輕，但有明確接觸史和典型肺部CT改變，病毒轉(zhuǎn)陰較快，預(yù)后較好。另有多例兒童疑似患者。
3.1 臨床表現(xiàn)
起病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，可合并輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀，流涕、咳痰等卡它癥狀少見。約50%患者在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。部分患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱等臨床癥狀，多在1周后恢復(fù)。
根據(jù)目前病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多為年齡>70歲、有肺部或心血管基礎(chǔ)疾病患者。截止目前死亡病例6例，均為合并有基礎(chǔ)疾病的老年患者。
3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查
發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。炎性細(xì)胞因子（IL-2、TNF-α、IL-6、IFN-γ等）水平正?；蛏愿?。嚴(yán)重者D-D二聚體升高，淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。
3.3 胸部影像學(xué)
早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。
4.1 疑似病例
同時(shí)符合以下2條：
流行病學(xué)史：發(fā)病前2周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；具有上述肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。
4.2 確診病例
符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性。
應(yīng)與流感病毒（甲型、乙型）、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其它病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體、肺炎軍團(tuán)菌及其它細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還應(yīng)與肺感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。
需高度重視2019-nCoV合并流感病毒感染病例的診斷。
6.1 根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場所
對(duì)于所有疑似病例，需要就地醫(yī)學(xué)隔離，對(duì)于輕癥患者，可在門診隔離觀察或居家隔離觀察。所有回家觀察的患者都應(yīng)該要求其一旦出現(xiàn)任何疾病的惡化表現(xiàn)應(yīng)立即回到指定醫(yī)院集中治療。
對(duì)于符合如下標(biāo)準(zhǔn)之一而診斷為重癥病例者，需住院治療：呼吸頻率增快（≥30次/分），呼吸困難；或吸空氣時(shí)指氧飽和度≤95%，或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；肺部影像學(xué)顯示多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；qSOFA評(píng)分≥1分；合并氣胸；需住院治療的其它臨床情況。
對(duì)于符合如下標(biāo)準(zhǔn)之一而診斷為危重癥病例者，需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療：呼吸衰竭；膿毒癥休克；合并其它器官功能衰竭。
6.2 一般治療
監(jiān)測生命體征、指氧飽和度，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。如患者無休克證據(jù)，建議使用保守的輸液治療。
6.3 有效氧療
立即對(duì)低氧血癥的患者進(jìn)行氧療。以5L/分的流速開始氧療，調(diào)整流速以達(dá)到非懷孕成年患者SpO2≥90%和懷孕患者SpO2≥92-95%為目標(biāo)氧飽和度。嚴(yán)重的呼吸窘迫、中心性發(fā)紺、休克、昏迷或抽搐應(yīng)在復(fù)蘇過程中接受氧療使得 SpO2 ≥ 94%，其他人群達(dá)SpO2≥90%。需注意處理2019-nCoV感染患者的氧氣接口時(shí)，應(yīng)做好接觸預(yù)防措施。
當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸窘迫、標(biāo)準(zhǔn)氧氣治療無效時(shí)，應(yīng)考慮為嚴(yán)重的呼吸衰竭，通常需要機(jī)械通氣，可選擇高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNO）或無創(chuàng)通氣（NIV）。HFNO和NIV系統(tǒng)不會(huì)產(chǎn)生廣泛的呼出氣擴(kuò)散，故產(chǎn)生空中傳播的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該較低。HFNO不需要?dú)夤懿骞埽窃诟咛妓嵫Y（阻塞性肺疾病加重，心源性肺水腫的加重）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭或精神狀態(tài)異常情況下，通常不應(yīng)采用HFNO治療。如果患者可以耐受無創(chuàng)通氣，可以選擇NIV治療。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多器官功能衰竭或精神狀態(tài)異常的患者不應(yīng)采用NIV治療。HFNO和NIV治療中的患者應(yīng)密切監(jiān)測，如果患者在短時(shí)間（約1小時(shí)）后嚴(yán)重惡化或無法改善，應(yīng)該進(jìn)行氣管插管。氣管內(nèi)插管應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的、經(jīng)驗(yàn)豐富的人員進(jìn)行，并注意預(yù)防空氣傳播。有創(chuàng)機(jī)械通氣采取小潮氣量（4-8ml/kg）和低平臺(tái)壓力（<30cm H2O），以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議每天進(jìn)行大于12小時(shí)的通氣治療。
6.4 經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療
若有地方性流行病學(xué)史或其他感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素（包括旅行史或接觸動(dòng)物流感病毒）時(shí)，經(jīng)驗(yàn)療法應(yīng)包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋）或者膜融合抑制劑（阿比多爾）。
避免盲目或不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，尤其是?lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物。對(duì)于輕癥患者，建議根據(jù)患者病情靜脈或口服給予針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如莫西沙星或阿奇霉素。對(duì)于重癥或危重患者，給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物以治療所有可能的病原體。對(duì)于膿毒癥患者，應(yīng)在初次患者評(píng)估后一小時(shí)內(nèi)給予抗微生物藥物。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)基于臨床診斷（包括當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)，藥敏數(shù)據(jù)以及治療指南等）。經(jīng)驗(yàn)療法應(yīng)根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果和臨床判斷進(jìn)行降階梯。
6.5 合理的糖皮質(zhì)激素治療。
由于缺乏有效證據(jù)及可能產(chǎn)生的危害，除非特殊原因，應(yīng)避免常規(guī)皮質(zhì)類固醇使用?？筛鶕?jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期（3-5天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1-2mg/kg.d。
6.6 抗病毒治療
目前尚無特異性抗病毒藥物?？稍囉忙?干擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）；洛匹那韋/利托那韋每次2粒，每日2次。
7. 2019-nCoV感染的肺炎的預(yù)防和防護(hù)
2019-nCoV感染肺炎的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施應(yīng)該始終常規(guī)應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有區(qū)域。包括：手衛(wèi)生；采用個(gè)人防護(hù)設(shè)備（PPE）以避免直接接觸患者血液、體液、分泌物以及不完整的皮膚等；預(yù)防針刺傷或者切割傷；醫(yī)療廢物處理、設(shè)備清潔和消毒，以及環(huán)境清潔。
執(zhí)筆： 陳韜 陳廣 郭威 謝敏 馬科 嚴(yán)麗
審閱： 趙建平 李樹生 羅小平 寧琴
備注：本“快速指南”依據(jù)目前可獲得的病例數(shù)據(jù)以及診療經(jīng)驗(yàn)制定，將根據(jù)疫情發(fā)展和診治經(jīng)驗(yàn)的積累逐步完善相關(guān)內(nèi)容。
參考文獻(xiàn)：
國家衛(wèi)生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”（試行第二版）
World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.
