外科200年：從“江湖游醫(yī)”到講述“柳葉刀”的傳奇
外科學(xué)是一門古老的學(xué)科，迄今大約有200多年的歷史。長期以來，我們這些始終工作在臨床一線的外科醫(yī)生，恪盡職守，每日奔走在門診-病房-手術(shù)室；我們每天做著同樣的工作：關(guān)心病人的病情變化，手術(shù)是否順利？下一個手術(shù)是否安全？處理著各種手術(shù)并發(fā)癥和疑難雜癥、總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)表論文、參加會議、培養(yǎng)學(xué)生。我們像機(jī)器一樣地周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)，甚至沒有想到要停下來歇息。盡管，我們已經(jīng)身心疲憊，只管負(fù)重前行，卻沒有時間抬頭看路。
然而，時代在變，社會在變，科學(xué)在發(fā)展，人類在進(jìn)步。不知不覺，我們進(jìn)入了21世紀(jì)，科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，信息技術(shù)突飛猛進(jìn)，我們所從事的職業(yè)——“外科學(xué)”也正經(jīng)歷著深刻的時代變革帶來的超出想象的新格局、新理念、新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)。我們一直以來在“緊跟”國際外科學(xué)的技術(shù)潮流，我們擔(dān)心不這樣做就是落伍了。
然而，21世紀(jì)的外科，不僅僅是我們所看到的幾個“新術(shù)式”、“新方法”的出現(xiàn)，也不是新設(shè)備、新器械的應(yīng)用；更不是像許多人認(rèn)為的那樣：我們裝備了最先進(jìn)的設(shè)備，可以完成西方最先進(jìn)國家能夠完成的手術(shù)，做到了“國際化”，甚至“國際領(lǐng)先”。當(dāng)今的外科學(xué)發(fā)展是系統(tǒng)性的變革，受到了新的科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的影響，同時也不可避免地受到全球政治、經(jīng)濟(jì)、文化和社會領(lǐng)域深刻變革的沖擊。
事實上，我們真的應(yīng)該靜下心來，仔細(xì)了解一下國際外科學(xué)發(fā)展的真實現(xiàn)狀，現(xiàn)代外科學(xué)理念，外科學(xué)的價值觀，外科學(xué)的真正內(nèi)涵，認(rèn)識人類文明進(jìn)步的健康觀念與外科學(xué)發(fā)展的同步與協(xié)調(diào)，外科學(xué)與人類社會發(fā)展同步，醫(yī)學(xué)人文以及社會科學(xué)的價值在外科學(xué)的體現(xiàn)與傳承。
21世紀(jì)的外科學(xué)已經(jīng)不是我們頭腦中傳統(tǒng)的以手工操作為主體的技能學(xué)科，了解和認(rèn)識今天外科學(xué)的發(fā)展趨勢和科學(xué)內(nèi)涵，對我們的外科職業(yè)生涯至關(guān)重要，了解外科學(xué)的過去——使我們不忘初心，認(rèn)識外科學(xué)的現(xiàn)狀——讓我們砥礪前行。在此，讓我們一起走進(jìn)21世紀(jì)外科，了解我們所從事的外科學(xué)的前世今生。
撰文 | 顧 晉（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院教授，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長）
責(zé)編 | 葉水送
圖1 Andreas Vesalius （1514-1564）（Sabiston Textbook of Surgery, 20th Edition［M]. Amsterdam: Elsevier, 2016: 1-13）
從最早有歷史記載到19世紀(jì)末，外科手術(shù)總是令人恐懼的，常常是致命的，伴有大出血和感染。在14世紀(jì)，大多數(shù)外科手術(shù)是由僅僅接受初等教育的理發(fā)師和一些“江湖游醫(yī)”來完成的。他們游走在各地，為人理發(fā)，兼職做一些切開膿腫、骨折簡單的固定、包扎簡單的傷口、拔牙，偶爾也會切除手指、四肢或乳房的“手術(shù)”。直到15世紀(jì)，當(dāng)時的醫(yī)生開始對外科手術(shù)發(fā)生興趣[1]。
圖2 19世紀(jì)，截肢方法（n engl j med 366; 18 nejm. org may 3, 2012）
歷史上外科學(xué)的飛速發(fā)展得益于：（1）人體解剖學(xué)的誕生（16世紀(jì)）；（2）外科手術(shù)的出血控制（16世紀(jì)）；（3）麻醉的誕生（19世紀(jì)）和（4）感染控制技術(shù)（19世紀(jì)）。16世紀(jì)，解剖學(xué)家安德雷亞斯·維薩里（Andreas Vesalius，1514-1564）在意大利完成了世界上第一部完整的人體解剖學(xué)著作《人體結(jié)構(gòu)學(xué)（De Humani Corporis Fabrica Libri Septem）》（見圖1），這是人類第一部關(guān)于人體的解剖學(xué)巨著，而以往的解剖學(xué)大都是基于動物的解剖推理的[2]。
圖3 19世紀(jì)，正在使用乙醚進(jìn)行麻醉（n engl j med 366; 18 nejm. org may 3, 2012 ）
圖4 傷口用石炭酸預(yù)防感染（n engl j med 366; 18 nejm. org may 3, 2012）
外科學(xué)的第二個重要進(jìn)步是手術(shù)的止血：此前手術(shù)的止血方法是用加熱的油澆在手術(shù)的傷口上止血。16世紀(jì)法國外科軍醫(yī)Ambroise Paré （1510-1590）發(fā)現(xiàn)：血管結(jié)扎比大塊組織更容易止血[3]（見圖2）。1846年美國Morton醫(yī)生首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，自此，乙醚麻醉就被普遍地應(yīng)用于外科手術(shù)（見圖3）。英國外科醫(yī)生Joseph Lister （1827-1912）把抗菌術(shù)引入傷口處理和手術(shù)操作過程中（見圖4）。由于以上四個重要的發(fā)現(xiàn)，奠定了現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展，進(jìn)入二十世紀(jì)以后，外科學(xué)的發(fā)展突飛猛進(jìn)，Wilhelm?Roentgen發(fā)現(xiàn)了X射線[4]。1901年，奧地利內(nèi)科醫(yī)生?Karl?Landsteiner（1868-1943）發(fā)現(xiàn)了主要的人類血型，輸血才成為一種風(fēng)險較低的做法[5]。
二十世紀(jì)，外科學(xué)進(jìn)入了新的發(fā)展時期，由于有了解剖知識，麻醉技術(shù)的誕生，有效的止血方法及抗菌技術(shù)的引入，外科手術(shù)變得更安全，大量的新的外科手術(shù)領(lǐng)域被開發(fā)，人類通過外科技術(shù)解決疾病的途徑變得可行，并一直延續(xù)到今天。
外科學(xué)定義為“通過侵入人體的方法來治療疾病的職業(yè)[5]”，200多年來，外科學(xué)一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要組成部分。Sayek[6]認(rèn)為：外科與所有醫(yī)學(xué)范疇相似，由兩部分組成，一部分是“科學(xué)”，一部分是“藝術(shù)”。其中“藝術(shù)”部分包括臨床實踐、外科技能、技術(shù)和人文；“科學(xué)”部分則包括知識和信息，批判性思維和推理，以及分析技能。通過查閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，概括起來，現(xiàn)代外科學(xué)應(yīng)該包括五個方面（1）外科學(xué)的理論體系（2）外科學(xué)的技術(shù)體系（3）外科學(xué)的非技術(shù)體系（人文體系）（4）外科安全保障體系（5）外科醫(yī)生的培養(yǎng)體系。
作為外科醫(yī)生，最重要的就是掌握外科的基本理論知識。外科學(xué)理論體系的載體有三種形式：教科書、期刊雜志和互聯(lián)網(wǎng)媒體。
教科書：其中最重要的外科教科書就是美國的《Textbook of Surgery》。1936年，美國西北大學(xué)外科副教授Frederick?Christopher （1889-1967）主編了這本外科教科書。這本書被描述為美國外科史上最具代表性的教科書，很快就成為了美國最受歡迎的外科讀物之一，也被譽(yù)為外科學(xué)的“圣經(jīng)”?，F(xiàn)在該書已經(jīng)更至第20版，歷經(jīng)80年，保持更新次數(shù)的記錄，是美國最長壽的外科教科書，已經(jīng)有包括西班牙文、日文、葡萄牙文、意大利文和印度尼西亞文在內(nèi)的多個版本。
2000年，北京醫(yī)科大學(xué)王德炳教授擔(dān)任主譯的“克氏外科學(xué)第15版”（中文版）由人民衛(wèi)生出版社出版。對中國的外科醫(yī)生來說，《克氏外科學(xué)》一直是深受外科醫(yī)生歡迎的外文教科書。中文版的外科學(xué)教科書最常用的是《黃家駟外科學(xué)》[7]，是我們幾代外科醫(yī)生最重要的、平時臨床工作不可缺少的參考書了?！饵S家駟外科學(xué)》是我國外科學(xué)領(lǐng)域最為權(quán)威、最有影響力的傳世著作，凝聚了黃家駟教授、吳階平院士、裘法祖院士等幾代外科學(xué)家的心血，已先后發(fā)行7版共73萬冊，為我國外科學(xué)人才培養(yǎng)做出了巨大貢獻(xiàn)。
《黃家駟外科學(xué)》從1960年第一版的出版到現(xiàn)在已經(jīng)經(jīng)歷了60年?，F(xiàn)在，第8版的初審工作已經(jīng)完成。此外，還有我們國家衛(wèi)生部和教育部的醫(yī)學(xué)院校的相關(guān)《外科學(xué)》的教科書[8]等。這些外科學(xué)的經(jīng)典著作，伴隨著我們時代的發(fā)展和進(jìn)步，一直是我們一代又一代外科醫(yī)生從事外科專業(yè)的主要知識來源。
期刊雜志：在外科學(xué)領(lǐng)域，從科技期刊的評價角度，影響因子（Impact factor）最高的當(dāng)屬Annals of Surgery，其次還有JAMA surgery，Surgery，British Journal of surgery, Archive Surgery，以及Journal of American College of Surgery等。當(dāng)然，涉及各外科亞專業(yè)的雜志就不在此贅述。國內(nèi)的外科學(xué)相關(guān)雜志，諸如中華系列的《中華外科雜志》《中華普通外科雜志》《中華普通外科手術(shù)學(xué)雜志》等，《中國實用外科雜志》在外科系列雜志中發(fā)行量最高。
互聯(lián)網(wǎng)媒體（E-learning in surgical education）：二十一世紀(jì)，互聯(lián)網(wǎng)的高度發(fā)達(dá)，我們的醫(yī)學(xué)生包括外科醫(yī)生可以通過互聯(lián)網(wǎng)閱讀到世界上任何一個大學(xué)或醫(yī)生發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，分享他們的臨床經(jīng)驗?；ヂ?lián)網(wǎng)已經(jīng)改變了人們學(xué)習(xí)外科學(xué)理論和實踐知識的傳統(tǒng)方法，外科醫(yī)生可以從互聯(lián)網(wǎng)上豐富的知識資源，獲得外科學(xué)理論知識和技能的相關(guān)信息。
我們獲得信息的途徑包括了Pubmed，CNKI，從事腫瘤專業(yè)的各種專業(yè)網(wǎng)站：www.nccn.org，www.asco.org，www.esmo.org，以及外科學(xué)的相關(guān)網(wǎng)站www.fascrs.org，www.facs.org 以及電子圖書等。
從傳統(tǒng)的外科醫(yī)生的培養(yǎng)模式來看，我們的外科技術(shù)大都是從我們的前輩、老師們在手術(shù)室中手把手教授的。包括了無菌概念，無菌技術(shù)，刷手、戴手套，手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾等體現(xiàn)無菌概念的基本操作，這些純粹的“動手操作”的技術(shù)訓(xùn)練，無論是醫(yī)學(xué)生階段還是畢業(yè)后的外科醫(yī)生培訓(xùn)都是必不可少的。
住院醫(yī)師培訓(xùn)階段還包括外科設(shè)備（器械）的使用技術(shù)，如超聲刀、氬氦刀、吻合器以及相關(guān)電子設(shè)備的使用。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)的“切開/止血/結(jié)扎/縫合”基本操作技術(shù)，正在被微創(chuàng)技術(shù)的操作所替代，甚至在達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的出現(xiàn)、3D可視技術(shù)、人工智能AI的影響下，外科的技術(shù)操作正在從傳統(tǒng)的開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)演變。甚至有作者提出了“外科學(xué)3.0時代”的概念[9]。
傳統(tǒng)開放手術(shù)的技術(shù)訓(xùn)練，部分地被現(xiàn)代機(jī)器人技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、基于模擬外科技術(shù)（ Surgical Skills in Simulation-based ）等替代，外科醫(yī)生如何掌握最新的手術(shù)操作技術(shù)，適應(yīng)二十一世紀(jì)現(xiàn)代外科的發(fā)展，是我們每一個外科醫(yī)生必須面臨的實際問題。
外科學(xué)的技術(shù)體系（動手操作）包括了我們在實施外科手術(shù)時的基本操作、基本技術(shù)。英國對于外科醫(yī)生技能評估通常包括兩個部分：（1）外科通用技能（Generic skills），（2）外科特殊技能（Specific skills）見表1。
表1. 外科通用技能，外科特殊技能[10]
外科通用技能 | 外科特殊技能（評價腹腔鏡膽囊切除手術(shù)） |
按照約定的手術(shù)邏輯順序和手術(shù)程序進(jìn)行 | 安全創(chuàng)建氣腹 |
始終處理好創(chuàng)傷最小，對組織的影響最小 | 安全適當(dāng)?shù)赝瓿奢o助器械的穿刺孔安裝 |
適當(dāng)?shù)姆椒刂坪檬中g(shù)出血 | 準(zhǔn)確游離解剖膽囊三角 |
顯示良好的打結(jié)/縫合技術(shù)，包括使用吻合器 | 安全地游離解剖膽囊管 |
安全地適當(dāng)?shù)厥褂檬中g(shù)器械 | 安全地游離結(jié)扎膽囊動脈 |
手術(shù)過程安排合理有序，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求 | 仔細(xì)地將膽囊從肝床游離 |
預(yù)測并對可能出現(xiàn)的解剖學(xué)變異等做出正確判斷和處理 | 安全地將膽囊從穿刺孔取出 |
在任何時候都要充分利用好助手 |
從表1中，我們可以看出，外科的通用技術(shù)和我們國內(nèi)外科醫(yī)生培養(yǎng)中的四大基本技術(shù)：“切開” “止血”，“結(jié)扎”，“縫合”四項基本技術(shù)相類似，也是我們在醫(yī)學(xué)院“動物外科”（Animal model）實習(xí)的基本內(nèi)容。當(dāng)然我們的“通用技能”還包括了外科學(xué)的“總論部分”的基本內(nèi)容，也是外科技術(shù)的體現(xiàn)，包括無菌概念，無菌技術(shù)，洗手，戴無菌手套，手術(shù)切口的選擇，微創(chuàng)手術(shù)的穿刺孔的選擇，手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾等體現(xiàn)無菌概念的基本操作。
英國的外科醫(yī)生培訓(xùn)中還強(qiáng)調(diào)“特殊技能”， 在普通外科醫(yī)生培訓(xùn)中，通常拿腹腔鏡膽囊切除作為特殊技能的考核。從表1中我們看出，對“特殊技能”的要求非常細(xì)化：對手術(shù)的每一個技術(shù)要點都進(jìn)行了規(guī)范，相對較容易進(jìn)行考核。在技術(shù)操作方面，無論是國內(nèi)還是國外，對外科醫(yī)生的臨床技能的要求基本上是相似的。
外科技術(shù)的訓(xùn)練是一個漫長的階段，有文章中指出，培訓(xùn)一名外科醫(yī)生需要2萬個小時[11]。一個外科醫(yī)生最開始接觸外科技術(shù)訓(xùn)練是在醫(yī)學(xué)院的實習(xí)課程。而在住院醫(yī)師階段的外科技術(shù)訓(xùn)練往往多來源于他們在臨床實踐中的有限的、甚至是極為珍貴的在手術(shù)室內(nèi)的操作機(jī)會。
就外科訓(xùn)練方法來看，大致分為三個階段：
（1）動物外科（Animal models）階段：從國內(nèi)的外科技術(shù)訓(xùn)練，通常讓我們的醫(yī)師在動物身上完成“腸吻合”、“腸切除”術(shù)等基本技能的訓(xùn)練；
（2）在手術(shù)室內(nèi)的傳統(tǒng)師徒模式（The traditional apprentice shipmodel）：臨床跟隨上級醫(yī)師在手術(shù)室中開始我們的外科技術(shù)訓(xùn)練。從最基本的打結(jié)和縫合操作，一步一步逐漸熟練。但是，由于傳統(tǒng)的開放手術(shù)越來越少，取而代之的微創(chuàng)手術(shù)需要較長時間的技術(shù)訓(xùn)練方可進(jìn)入實際操作階段，于是在臨床上沒有足夠的開放手術(shù)提供給青年外科醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生實際操作的手術(shù)機(jī)會。更多的微創(chuàng)手術(shù)又不能交給初學(xué)者實際操作，因此，臨床外科醫(yī)生技能的培養(yǎng)出現(xiàn)了問題；
（3）基于仿真外科技術(shù)的訓(xùn)練（Simulation-based surgical skills training）：仿真手術(shù)訓(xùn)練給外科醫(yī)生一個非常好的訓(xùn)練環(huán)境和手術(shù)技能的體驗，而且這種手術(shù)訓(xùn)練的方法，能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)室訓(xùn)練帶來的醫(yī)療風(fēng)險，培訓(xùn)的費(fèi)用也大大降低。更重要的是這種仿真手術(shù)保障了手術(shù)的安全，減少了在手術(shù)室操作帶來負(fù)面事件，并能夠?qū)κ茉囌哌M(jìn)行更加客觀和標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)考核[12]。
近年來，人們開始對傳統(tǒng)的外科醫(yī)生“師帶徒”的方式提出了挑戰(zhàn)，2015年，加拿大多倫多St. Michael’s Hospital報道了在手術(shù)室內(nèi)綜合外科醫(yī)生培訓(xùn)法（Comprehensive Surgical Coaching），使醫(yī)生的手術(shù)技能得到有效地提升[13]。韓國報道他們發(fā)展和實施了一個為期一天的密集的外科技術(shù)培訓(xùn)課程;包括手術(shù)縫合技術(shù)和高級手術(shù)程序（即腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)）的實踐培訓(xùn)課程可以提高手術(shù)縫合技能，而且可以提高學(xué)生對外科手術(shù)的職業(yè)興趣[14]。
對外科技術(shù)的評估各個國家的教育體系有著顯著的差異。歐美國家傾向于通過結(jié)構(gòu)化的評估體系試圖更加客觀地反映外科醫(yī)生的技術(shù)水平，特別是在手術(shù)室內(nèi)的技術(shù)評估。對于外科醫(yī)生的技術(shù)評估體系，大致分成幾個較為常用的系統(tǒng)，包括（1）渥太華外科手術(shù)能力評估（Ottawa Surgical Competency Operating Room Evaluation, O-SCORE）[15]；（2）手術(shù)評級系統(tǒng)（Operative Rating System, OPRS）[16]。見表2。
表2. 外科醫(yī)生技術(shù)評估體系
O-SCORE | OPRS（如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)） | |
評價方法 | 1分：不能獨立操作，完全依靠指導(dǎo)； 2分：能夠執(zhí)行任務(wù)，但需要不斷的指導(dǎo)； 3分：表現(xiàn)出一定的獨立性，但需要斷斷續(xù)續(xù)的指導(dǎo)； 4分：能獨立操作，但無風(fēng)險意識，需要監(jiān)督操作； 5分：完全獨立，理解風(fēng)險，安全執(zhí)行，操作熟練。 | 1分：極差 2分：差 3分：一般 4分：好 5分：優(yōu)秀 |
項目內(nèi)容 | 1. 手術(shù)計劃（1-5分） | 1. 腹股溝神經(jīng)（1-5分） |
2. 病歷報告（1-5分） | 2. 尋找疝囊（1-5分） | |
3. 了解具體的程序步驟（1-5分） | 3. 補(bǔ)片植入（1-5分） | |
4. 技術(shù)操作（1-5分） | 4. 解剖學(xué)的知識（1-5分） | |
5. 視覺空間感覺（1-5分） | 5. 股靜脈損傷（1-5分） | |
6. 術(shù)后工作計劃（1-5分） | 6. 并發(fā)癥的預(yù)防（1-5分） | |
7. 效率和流暢性（1-5分） | 7. 最小的創(chuàng)傷（1-5分） | |
8. 溝通能力（1-5分） | 8. 手術(shù)的時間（1-5分） | |
9. 住院醫(yī)師能夠獨立安全地完成操作（是/否） | 9. 手術(shù)操作的流暢程度（1-5分） | |
10. 至少給出一個在過程中做到好的一方面（是/否） | 10. 整體性能評估（1-5分） | |
11. 至少給出一個需要改進(jìn)的方面（是/否） |
OPRS是Larson等人在2005年報告，其中包括10個特定的項目過程評級工具，有技術(shù)技能評級，操作決策，和一般項目。OPRS是通過一個具體的經(jīng)典手術(shù)，每一個過程的具體操作對受試者進(jìn)行了綜合評估。O-SCORE則重點強(qiáng)調(diào)綜合技能的考核：這個考核體系是從更全面的視角，考核一個住院醫(yī)師在整個外科手術(shù)過程的思維方式、工作計劃、病歷的陳述匯報、手術(shù)技巧同時還包括了對住院醫(yī)師溝通能力、工作的條理性、對突發(fā)問題的處理能力等諸多方面的全面考核。
外科手術(shù)的安全至關(guān)重要。有資料顯示，全世界每年有2.34億臺外科手術(shù)[17]。在工業(yè)化國家的研究表明，圍手術(shù)期住院手術(shù)的死亡率為0.4 - 0.8%，主要并發(fā)癥的死亡率為3 - 17%[18,19]。外科手術(shù)的安全，是一直以來衛(wèi)生行政主管部門關(guān)注的重要內(nèi)容。世界衛(wèi)生組織（WHO）2008年公布了外科手術(shù)安全的指導(dǎo)方針：世界衛(wèi)生組織19項手術(shù)安全量表（the 19-item WHO safe-surgery checklist），（見表3）從而確定了多種建議做法，以確保外科患者的安全。
該量表發(fā)布后，一系列的應(yīng)用這個量表開展的臨床研究工作陸續(xù)發(fā)表。多數(shù)研究表明，這個量表的出臺，到臨床應(yīng)用，可以減少外科并發(fā)癥的發(fā)生，減少病人的住院時間，降低病人的手術(shù)死亡率[20]。對于外科手術(shù)評估的量表，國內(nèi)的衛(wèi)生行政部門還沒有一個類似世衛(wèi)組織的評估量表。各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外科手術(shù)的評估也缺乏統(tǒng)一的管理模式，WHO手術(shù)安全量表是否可以作為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估手術(shù)安全，減少手術(shù)并發(fā)癥的重要依據(jù)有待于進(jìn)一步的研究和探討。
表3. WHO外科手術(shù)安全量表*
麻醉誘導(dǎo)前，團(tuán)隊成員（至少包括護(hù)士和麻醉醫(yī)師）口頭核對：
是否已經(jīng)確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位和名稱，是否已簽署手術(shù)同意書？
是否已標(biāo)記手術(shù)部位？
是否給患者進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測，該儀器是否運(yùn)轉(zhuǎn)?
患者是否有既往過敏史？
患者是否存在氣道呼吸困難/誤吸的風(fēng)險？所需設(shè)備/輔助人員是否已就位？
患者是否存在失血量 >500ml（兒童 >7ml/kg）的風(fēng)險？是否已建立兩條靜脈通道/保留中央靜脈導(dǎo)管，并備好液體？
在皮膚切開前，整個團(tuán)隊（護(hù)士、外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和任何其他參與護(hù)理病人的相關(guān)人員）核對：
確認(rèn)團(tuán)隊的所有成員要自我介紹其姓名和職責(zé)。
確認(rèn)患者姓名、手術(shù)名稱和手術(shù)部位。
預(yù)期的關(guān)鍵事件。
手術(shù)醫(yī)師：手術(shù)的關(guān)鍵步驟是什么？手術(shù)需要多長時間？預(yù)計的手術(shù)失血量是多少？
麻醉醫(yī)師：患者有沒有特殊的注意事項？
護(hù)理團(tuán)隊：消毒（包括消毒指示帶結(jié)果）完成沒有？設(shè)備有沒有問題？有沒有其它的注意事項？
手術(shù)前60分鐘內(nèi)，是否給患者注射了預(yù)防性抗生素？
確認(rèn)患者必要的影像資料，并展示在手術(shù)室。
病人離開手術(shù)室前，團(tuán)隊（護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師）核對：
護(hù)士口頭確認(rèn)：
手術(shù)名稱
清點完畢手術(shù)器械、敷料和針頭
標(biāo)記手術(shù)標(biāo)本（大聲讀出標(biāo)本標(biāo)簽，包括患者姓名）
是否存在需要解決的設(shè)備問題
手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士確認(rèn)：
手術(shù)后，該患者在康復(fù)、治療方面的特別注意事項
*這份清單是根據(jù)世衛(wèi)組織第一版《安全手術(shù)指南》制定的。
通過這個安全體系的建立，我們的外科手術(shù)可以變得更為安全，盡管我們國內(nèi)的手術(shù)安全評估也有相應(yīng)的評估流程，但是，與全世界同步的符合國際通用評估標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)安全量表尚未在國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。通過國家衛(wèi)生行政主管部門的認(rèn)可和推廣國際化的深受安全量表使我們今后努力的方向。
在一些高風(fēng)險的職業(yè)中，除了純粹的技術(shù)錯誤以外，這些從事高風(fēng)險的人，他們的專業(yè)技能以外，非技術(shù)技能對他們的職業(yè)安全也是很重要的。大量工作表明，提高職業(yè)的安全性不僅僅是個人提高知識或技能，還涉及解決可能導(dǎo)致錯誤的人為因素和非技術(shù)技能的不良表現(xiàn)[21]。
20世紀(jì)70年代，美國國家航空航天局（NASA）調(diào)查了解空難的非技術(shù)技能，設(shè)計了一些項目，通過以心理為基礎(chǔ)的教育來改變?nèi)藗兊男袨?，這種培訓(xùn)著重于強(qiáng)調(diào)從錯誤中學(xué)習(xí)以防止重復(fù)錯誤發(fā)生的重要性[22]。對手術(shù)室行為的研究表明，非技術(shù)性技能如團(tuán)隊合作、領(lǐng)導(dǎo)能力、溝通能力、情況感知能力和糟糕的決策能力等方面的缺陷并不少見，并可能導(dǎo)致錯誤和更高的補(bǔ)償支出[23,24]。
我們注意到，在我國的外科醫(yī)生培養(yǎng)體系中，和歐美外科醫(yī)生培養(yǎng)最大的差別在于他們培養(yǎng)外科醫(yī)生的體系課程和訓(xùn)練中，除了技術(shù)層面的內(nèi)容以外，就是“非技術(shù)技能”（Non-technical skills，NTS）培訓(xùn)體系。從NTS內(nèi)容方面看，主要是除了外科純技術(shù)操作以外的人文方面的素質(zhì)培養(yǎng)。其中包括了四個方面（見表4）。
包括：情景意識（Situation awareness）：即外科醫(yī)生收集信息，分析信息，計劃和預(yù)測未來的能力。
第二方面的是外科決策（Decision-making）：外科決策在手術(shù)室工作中的意義非常重大，外科醫(yī)生會面對各種難以預(yù)料的緊急的術(shù)中意外，這些意外狀況往往沒有足夠的時間思考，如何理性冷靜地做出抉擇是考驗每一個外科醫(yī)生臨床能力的重要方面。
第三個方面是溝通和團(tuán)隊合作能力（Communication and teamwork）：外科手術(shù)是一個團(tuán)隊在工作，如何協(xié)調(diào)好各個崗位的分工合作，密切配合，共同處理好可能發(fā)生的任何問題也是外科醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)。
最后是外科醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)力（Leadership）：在紛繁的臨床事務(wù)中，包括在手術(shù)室緊張的手術(shù)過程中，外科醫(yī)生無疑是這個團(tuán)隊的主心骨，是這個團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)者。他的決策能力，臨陣指揮能力，把握全局的能力，對成功的外科手術(shù)和外科團(tuán)隊的臨床工作起著決定性的作用。由此可見，外科醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)力訓(xùn)練必不可少。
表4. 外科醫(yī)生非技術(shù)技能（NTS）四個維度的評價
范疇 | 元素 | ||
情境意識 | 收集信息 | 分析信息 | 計劃和預(yù)測未來 |
決策 | 考慮選擇方案 | 選擇和交流選項 | 執(zhí)行和審查決定 |
交流和團(tuán)隊合作 | 交換信息 | 合作共享 | 合作團(tuán)隊 |
領(lǐng)導(dǎo)力 | 制定標(biāo)準(zhǔn) | 支持他人 | 應(yīng)對壓力 |
在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)療糾紛的直接原因并不都是技術(shù)上的失誤，事實上，這些臨床上錯誤是可以避免的。分析表明，一些臨床事故的原因可能是“非技術(shù)技能”，如溝通不良、決策失誤、團(tuán)隊合作不佳等原因造成的[25]。因此，近些年來，在歐美的外科醫(yī)生培養(yǎng)中，非常重視NTS的訓(xùn)練和培養(yǎng)，同時也增加了這些方面的考核。但是，應(yīng)該指出，這些課程的設(shè)置還是比較分散，并沒有形成規(guī)范統(tǒng)一的課程體系。一系列的臨床實踐告訴我們，外科NTS可以通過量化的考核得以相對客觀地評估，這些都是我們外科醫(yī)生培養(yǎng)體系需要借鑒的。
職業(yè)精神（Professionalism）在我國并沒有引起人們的重視。Professionalism 這個詞在1997年版的牛津英漢字典中有這樣的描述：專業(yè)主義，職業(yè)特性、作風(fēng)、精神。英國牛津大學(xué)外科Peter McCulloch指出：二十一世紀(jì)的外科職業(yè)精神包括五個方面：培訓(xùn)（Training）、專業(yè)化（Specialisation）、知識管理 （Knowledge management）、手術(shù)室的團(tuán)隊工作（Theatre teamwork）以及質(zhì)量控制（Quality improvement）[26]。由此可見，職業(yè)精神的主要內(nèi)容和NTS有相近之處。
美國外科學(xué)院（American College of Surgery ）繼續(xù)教育教材的定義職業(yè)精神：
1. 堅持承擔(dān)專業(yè)責(zé)任，堅守道德原則。尊重、同情和誠實的態(tài)度對待病人和社會的需求，把病人的利益放在第一位；
2. 對病人和社會的高度的責(zé)任感；推動科學(xué)的發(fā)展。
3. 恪守與醫(yī)療照顧相關(guān)的倫理原則，病人的知情權(quán)、隱私權(quán)等。
4. 對病人的文化、年齡、和存在的功能障礙做出適當(dāng)?shù)姆e極的反應(yīng)[27]。
2001年美國內(nèi)科學(xué)基金、美國醫(yī)師學(xué)院基金和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)起和倡議，發(fā)布“醫(yī)師宣言”[28]。到目前為止，包括美國、英國、法國、德國、加拿大等國在內(nèi)，已有36個國家和地區(qū)的120個國際醫(yī)學(xué)組織認(rèn)可和簽署該宣言，并被翻譯成10余種語言，在30家醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表。中國醫(yī)師協(xié)會于2005年5月22日加入了推行“新世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言”活動，并向全國醫(yī)師發(fā)出了“學(xué)習(xí)新世紀(jì)醫(yī)師宣言”的倡議。《醫(yī)師宣言》所倡導(dǎo)的三項基本原則和十條職業(yè)責(zé)任成為我們每個外科醫(yī)生堅持道德上的正確主張的重要方面。其根本的原則是以患者的利益至上的原則，努力在臨床實踐中遵循以病人為中心的原則。
倫理學(xué)的本質(zhì)是關(guān)于道德問題的科學(xué)，要解決的基本問題——道德和利益的關(guān)系問題。外科倫理學(xué)包括：有效地滿足病人的需求：披露治療方案，其可能發(fā)生的風(fēng)險和益處；揭示并解決可能影響護(hù)理決策的任何利益沖突。對患者保持敏感和尊重，了解患者在圍手術(shù)期的脆弱性。充分披露不良事件和醫(yī)療錯誤。了解病人的心理、社會、文化和精神需求；外科護(hù)理中包含絕癥患者的特殊需求[29]。
在我們的外科實踐中，往往會遇到許多倫理學(xué)的問題：我們開展新的手術(shù)、開展臨床研究、我們在各種學(xué)術(shù)活動中的利益沖突等等，都涉及到外科倫理學(xué)的問題。在這些新技術(shù)、新方法、臨床新的藥物等應(yīng)用方面，首先要考慮的是這些項目是否會損害病人的利益。概括起來，外科倫理學(xué)規(guī)則就是病人利益至上。所有的外科活動，包括臨床診斷、治療、科學(xué)研究，都應(yīng)該以對病人有益，且無害為基本準(zhǔn)則。我們在實踐中感到，對外科倫理學(xué)的“病人至上”的理解和貫徹方面出現(xiàn)了偏差，從青年外科醫(yī)生培養(yǎng)方面，就缺少這方面的訓(xùn)練和指導(dǎo)，我們相信，在一系列人文訓(xùn)練課程之后，對我們外科醫(yī)生的價值觀、外科學(xué)的終極目標(biāo)會有更加深刻的了解和認(rèn)識。
外科醫(yī)生的培訓(xùn)體系
圖5 William Halsted （1852-1922）（ANNALS OF SURGERY Vol. 225, No. 5, 445-458 C0 1997 Lippincott-Raven Publishers）
外科醫(yī)生嚴(yán)格的培訓(xùn)體系始于歐洲，在19世紀(jì)后葉的美國，由于沒有正規(guī)的外科訓(xùn)練項目，大多數(shù)外科醫(yī)生都是自學(xué)成才的。美國外科先驅(qū)William Halsted（1852-1922）根據(jù)他在歐洲觀察到的情況，為外科醫(yī)生設(shè)計了一個培訓(xùn)項目（見圖5）。這最終演變成了我們今天所知道的美國外科住院醫(yī)師培訓(xùn)項目。
人們不會忘記Halsted在1904年2月耶魯大學(xué)的一次著名的演講《外科醫(yī)生的培訓(xùn)》：“我們需要一個系統(tǒng)，我們必需有這個系統(tǒng)，這不僅會培養(yǎng)出外科醫(yī)生，而且是最高品質(zhì)的外科醫(yī)生，他將激勵著我國的青年研究外科并投入精力和他們的生活去提高外科學(xué)科的品質(zhì)[30]?！?Halsted無疑是這個國家第一個推廣這一概念的外科醫(yī)生。正是由于100多年前有遠(yuǎn)見的外科學(xué)家Halsted為美國外科醫(yī)生培養(yǎng)制定了嚴(yán)格的頂層設(shè)計，使得美國始終在外科學(xué)領(lǐng)域引領(lǐng)世界。外科職業(yè)精神的最好體現(xiàn)就是有精湛的外科技藝，源自最優(yōu)化的培訓(xùn)體系。
專業(yè)化問題也是我們?nèi)找骊P(guān)注的問題，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科學(xué)的亞專業(yè)劃分越來越細(xì)，外科醫(yī)生們越來越傾向于只從事一個或一種病種的“專家”，使原來“普通外科”的專業(yè)劃分派生出許多更加細(xì)致的亞?？?，導(dǎo)致了一些外科醫(yī)生僅僅能夠做“某幾種”手術(shù)的醫(yī)生。當(dāng)然，專業(yè)化也同時可使一些外科醫(yī)生在某一個領(lǐng)域“精益求精”，做出卓越的成績。
我國的外科醫(yī)生培訓(xùn)體系大都是在醫(yī)學(xué)院校的最后兩年開始的。其中，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的8年制醫(yī)生培訓(xùn)過程，包括了外科的動物外科學(xué)、臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)和最終的生產(chǎn)實習(xí)。普遍存在的外科醫(yī)生培養(yǎng)模式是我國國家衛(wèi)計委推行的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”，其中包括了三年住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)。而現(xiàn)階段，覆蓋所有外科領(lǐng)域的“專科醫(yī)師培訓(xùn)”體系尚未形成，包括“非技術(shù)技能”在內(nèi)的人文方面的課程幾乎沒有涉獵，是我國外科醫(yī)生培養(yǎng)制度的短板。
縱觀外科學(xué)的發(fā)展歷史，其實就是科學(xué)技術(shù)的發(fā)展史，人類文明的進(jìn)化史。外科學(xué)的發(fā)展離不開社會政治、經(jīng)濟(jì)、科技、文化的影響。200多年來，外科學(xué)已經(jīng)從“江湖游醫(yī)”、“理發(fā)師”們治療簡單疾病的“手藝活兒”，逐漸發(fā)展成為一個在臨床醫(yī)學(xué)中舉足輕重的優(yōu)勢學(xué)科，一套完整的學(xué)科體系已經(jīng)形成。站在歷史的角度，正是由于偉大的外科先驅(qū)們的高瞻遠(yuǎn)矚，在外科學(xué)發(fā)展的伊始便構(gòu)建了外科學(xué)的科學(xué)內(nèi)涵和價值體系，奠定了外科學(xué)今天的巨大成就。
經(jīng)過一個世紀(jì)多的積淀，“以病人為中心”的外科學(xué)核心價值體系已經(jīng)形成，伴隨科學(xué)技術(shù)高度智能化的外科學(xué)科學(xué)體系日臻完善，外科3.0時代已經(jīng)到來，伴隨著“傳承、發(fā)展與創(chuàng)新”的時代腳步，二十一世紀(jì)的外科學(xué)正在人類健康領(lǐng)域發(fā)揮著不可替代的積極作用。
對我國外科醫(yī)生們，有必要了解外科學(xué)這個古老的學(xué)科的過去，現(xiàn)在和未來，更重要的是了解外科醫(yī)生的“非技術(shù)技能”的訓(xùn)練，外科醫(yī)生的科學(xué)精神和職業(yè)精神，成為跟上時代的真正的外科醫(yī)生。
參考文獻(xiàn)：
制版編輯 | Morgan
