圖片來自南昌疾控
近日，清華大學(xué)和萬科斥巨資成立“萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院”，為國內(nèi)公共與健康領(lǐng)域培養(yǎng)更多的人才，但在這一領(lǐng)域的從業(yè)者來看，目前公共衛(wèi)生領(lǐng)域，“不是培養(yǎng)的人不夠多，而是流失的太嚴(yán)重”，無職業(yè)發(fā)展前景、收入較低、地位低是人員流失嚴(yán)重的主要原因，如果想要吸引優(yōu)秀的人進(jìn)入這一領(lǐng)域，需要嚴(yán)格準(zhǔn)入門檻、開放執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍、保障疾控收入。國內(nèi)公衛(wèi)人才的職業(yè)體系建設(shè)尤為重要。
近期，筆者看到《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》上由任濤等專家教授發(fā)表的《疫情后時(shí)代我國公共衛(wèi)生教育和人才隊(duì)伍建設(shè)的思考》文章以及清華大學(xué)成立“萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院”一事，作為多年從事公共衛(wèi)生工作的人來說，對(duì)此深以為需要發(fā)出一份不同的聲音。
公共衛(wèi)生發(fā)展的根本問題不在教育上
目前，我國公共衛(wèi)生發(fā)展的根本性問題不在教育，而在職業(yè)體系建設(shè)，業(yè)內(nèi)很多大咖重點(diǎn)放在了教育上，但培養(yǎng)再多的優(yōu)秀人才，最后都沒從事這方面工作，再卓越的公衛(wèi)教育，對(duì)我國公共衛(wèi)生發(fā)展的意義何在？
新中國成立至今，暴發(fā)過大大小小多次的疫情，對(duì)于已知病原體的疫情，現(xiàn)有的疾控體系可以發(fā)揮其最大效能，基本可以很快撲滅，也正因?yàn)楹芸斓膿錅缌?，所以這些事大多不被關(guān)注。在我國未知病原體的病毒出現(xiàn)暴發(fā)、并被廣泛關(guān)注的事件只有兩次，一次2002年出現(xiàn)、2003年暴發(fā)的非典（SARS），還有一次是就是2019年出現(xiàn)、2020年暴發(fā)的新冠肺炎（COVID-19）。這兩種流行病都是由病毒引起的呼吸道傳染性疾病，為何這兩種病毒一開始暴發(fā)，疾控體系沒有及時(shí)的撲滅？這里面的原因當(dāng)然是極其復(fù)雜的，幸好最后在國家強(qiáng)大的動(dòng)員下疫情都被控制住了，當(dāng)然代價(jià)也是相當(dāng)大的。疫情的傳播有其天然的規(guī)律，大體是由個(gè)體到群體這樣一個(gè)順序，公共衛(wèi)生研究的對(duì)象是群體，因此掌握疫情最早信息的人基本上不是上層公共衛(wèi)生的專家教授，一定是基層包括一線的醫(yī)護(hù)和基層的疾控部門，如果基層無所作為，耽誤疫情上報(bào)，在人員流動(dòng)這么頻繁的當(dāng)下，可能只需要幾天，局面就難以收拾。目前，國家將疫情處置交給了疾病預(yù)防控制中心，這是集疫情防控責(zé)任和權(quán)力于一體的部門，而醫(yī)院只負(fù)責(zé)個(gè)體病例的上報(bào)，鑒于一線臨床醫(yī)生顧及自身安危的考慮，發(fā)現(xiàn)異常病例基本都會(huì)主動(dòng)上報(bào)，除非能力不行沒發(fā)現(xiàn)，所以早期疫情的發(fā)現(xiàn)、核實(shí)和進(jìn)一步的處置，基層疾控就處在了一個(gè)比較關(guān)鍵的位置上。醫(yī)院沒發(fā)現(xiàn)的或者漏掉的，基層疾控可以補(bǔ)上，因?yàn)檩爡^(qū)疾控中心可以在全轄區(qū)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行主動(dòng)相關(guān)病例搜索，這是單獨(dú)一家醫(yī)院不具備的能力。目前，不少基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本不重視傳染病防控，如果沒有一個(gè)單位牽頭，是無法形成有效的疫情線索。有人說，不是有橫向到邊、縱向到底的國家傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，并且國家也為了防止基層疾控人力物力不足出現(xiàn)的防疫真空情況，只要醫(yī)院報(bào)了，基層疾控不管是審核還是不審核國家都會(huì)知道，然而再完美的系統(tǒng)也是需要靠人去操作。簡而言之，基層很重要，但它們也是最容易被忽略的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)太多，現(xiàn)階段國家不管從人力上還是財(cái)力上，都無法將所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力水平保持在高位。以縣區(qū)為單位的疾控中心只有一家，集中人力物力保障縣區(qū)疾控中心的業(yè)務(wù)能力水平對(duì)于疫情防控工作很重要，目前國家和省級(jí)疾控中心人才流失很嚴(yán)重，詳見李立明的《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系現(xiàn)代化建設(shè)的思考與建議》這篇論文，基層一定是更嚴(yán)重。如此局面下，因?yàn)閲议L期的投入以及疾控作為業(yè)務(wù)單位長期的耕耘，應(yīng)對(duì)已知傳染病目前能力尚夠，但應(yīng)對(duì)未知病原體的傳染病可能不行。目前，人才的不足，不是培養(yǎng)的人不夠多，而是流失的太嚴(yán)重，國家也有很多公共衛(wèi)生在國際上都很有名氣的院校，公共衛(wèi)生方面的國際交流和合作也是頗為廣泛的，因此不是沒有人才，而是人才都流失掉了，就像人體受傷，不縫好傷口，即使輸血再多也沒用一樣。三道“傷口”：
公共衛(wèi)生從業(yè)者無職業(yè)發(fā)展前景。今天的公共衛(wèi)生從業(yè)人員，尤其是疾控中心，事務(wù)龐雜，上管天下管地中間管空氣，表面看職責(zé)廣泛，好像是能力強(qiáng)大，其實(shí)則說明職業(yè)方向不明確，就這么點(diǎn)人力如何應(yīng)對(duì)龐雜的事務(wù)，不面對(duì)個(gè)體，個(gè)體是醫(yī)院的事，我們只負(fù)責(zé)指導(dǎo)，不制定政策，政策是政府機(jī)關(guān)的事，我們只負(fù)責(zé)建議。然后不面對(duì)個(gè)體，你怎么指導(dǎo)臨床，只是建議，你怎么培養(yǎng)擔(dān)當(dāng)意識(shí)，弄到最后公共衛(wèi)生從業(yè)者要技能沒技能，要權(quán)力沒權(quán)力，對(duì)于個(gè)人來說便會(huì)失去奮斗目標(biāo)，失去前進(jìn)的動(dòng)力，更是毫無職業(yè)成就感。
公共衛(wèi)生從業(yè)者收入較低。不管是在疾控中心，還是在醫(yī)院等負(fù)責(zé)公益性服務(wù)的事業(yè)單位，從事公共衛(wèi)生工作的收入都會(huì)比同級(jí)的其他醫(yī)護(hù)人員或者事業(yè)單位人員少，因?yàn)榈貐^(qū)發(fā)展差異，有的地方少的少，有的地方少的多。經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，事業(yè)單位人員工資的增長基本只有工齡和職稱兩方面，工作隨著工作時(shí)間增加而增加的不多，主要靠職稱，但是職稱各單位限制比例，目前多數(shù)單位副高級(jí)職稱已經(jīng)滿員，甚至部分單位中級(jí)都已經(jīng)滿員，即使辛苦考下來，也不一定會(huì)聘用，也就是收入一定幅度的提升遙遙無期。相對(duì)于同級(jí)衛(wèi)健委這樣的機(jī)關(guān)單位，工齡一樣工資標(biāo)準(zhǔn)比事業(yè)單位多不少，作為公務(wù)員也是隨著工齡直接晉升，不存在名額限制，也沒有考試的麻煩，公共衛(wèi)生人員現(xiàn)在在類似的工作環(huán)境中就處在了一個(gè)比上不足，比下無可比的情況，基本是處于類似工作崗位收入的低位。公共衛(wèi)生從業(yè)者地位較低。作為行使公共性事務(wù)的單位，地位的低下使得工作上會(huì)束手束腳。做疾病預(yù)防控制工作，難免的會(huì)涉及到相關(guān)健康政策的執(zhí)行，如果只是建議可想而知效果幾何。不管是日常工作中病例的主動(dòng)搜索還是被動(dòng)搜索，地位低下，直接決定了相關(guān)人員的配合程度，遇到不配合的單位或者個(gè)人，目前毫無辦法。公共衛(wèi)生從業(yè)者在這種環(huán)境中根本無法成長。嚴(yán)格準(zhǔn)入門檻、開放執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍、保障疾控收入
此次新冠疫情初期，在疫情的研判上，也折射了國內(nèi)公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在的短板，那么如何進(jìn)行改革，提高公共衛(wèi)生從業(yè)者的話語權(quán)？嚴(yán)格疾控部門的準(zhǔn)入門檻，取消晉升名額限制。目前各級(jí)疾控基本被認(rèn)為是專業(yè)性很低，可被隨意替代的單位，因此疾控的人員進(jìn)入門檻頗低，尤其是基層疾控，作為事業(yè)單位，社會(huì)認(rèn)為的鐵飯碗，一個(gè)蘿卜一個(gè)坑，非專業(yè)進(jìn)入的過多必然搶占了崗位，影響了專業(yè)人員的進(jìn)入。同時(shí)為了提高專業(yè)人員積極性，可以放開基層的晉升名額限制，可以加大考試難度，目前國家和省級(jí)名額可能較多，為什么就壓榨基層，給基層很少的名額，一起考試，基層也不是就怕上級(jí)，因此可以加大職稱考試難度，各級(jí)一個(gè)難度，考上就可晉升。
取消預(yù)防醫(yī)學(xué)本科專業(yè)或開放執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍。目前公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)國家以預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)為主，起初只要醫(yī)學(xué)類，畢業(yè)后就可注冊(cè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的各方向，后來醫(yī)師法修訂，臨床醫(yī)學(xué)的可以注冊(cè)所有類別，單單預(yù)防醫(yī)學(xué)只能注冊(cè)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這一舉措的背景是往年培養(yǎng)的大批預(yù)防醫(yī)學(xué)生流入臨床，讓人不得不以小人之心度君子之腹，認(rèn)為是國家為了保障公共衛(wèi)生從業(yè)人員的數(shù)量，而采取的“堵”的方法，然而事實(shí)勝于雄辯，“堵”在歷史長從沒有有效過，預(yù)防醫(yī)學(xué)畢業(yè)即使被國家斷絕了從事臨床的可能，也有大批量的轉(zhuǎn)行，即使放棄醫(yī)學(xué)，也沒有從事公共衛(wèi)生，這對(duì)個(gè)人來說是一種損失，對(duì)國家來說也是一種損失，本來預(yù)防醫(yī)學(xué)的很多人可以成為優(yōu)秀的醫(yī)生，因?yàn)檫@個(gè)“堵”的措施只能棄醫(yī)了。現(xiàn)有體制下將疾控行政化，保障疾控收入。以目前我們的體制內(nèi)待遇制度，行政機(jī)關(guān)的收入無疑是最有保障的，同時(shí)行政命令或者措施的執(zhí)行方面也會(huì)落實(shí)的比較到位，因此比較適合疾控中心的定位，這樣既能保證人員的相對(duì)穩(wěn)定，也能保障工作更好的開展，行政化的方向有三個(gè)，一是合并入現(xiàn)有的衛(wèi)健委，成為疫情防控的專門科室，彌補(bǔ)衛(wèi)健委現(xiàn)有疫情防控能力的不足；二是國家成立疾病預(yù)防控制局，各級(jí)疾控垂直管理；三是各級(jí)疾控獨(dú)立成行政單位，但是依舊隸屬與當(dāng)?shù)卣芾?。以上三個(gè)方向均有利有弊，也有可能行政化并不是一條好的路子，但是天下熙熙，皆為利來；天下攘攘，皆為利往。不行政化，不享受公務(wù)員待遇，作為事業(yè)單位如何保證公益性和保障收入在現(xiàn)階段這是一個(gè)很難的命題。目前我國的教育體系已經(jīng)在理論人才的培養(yǎng)、發(fā)現(xiàn)和使用上形成了比較合理的模式。但是應(yīng)用型人才一定是需要充分的實(shí)踐培養(yǎng)的，社會(huì)應(yīng)用和實(shí)踐是一個(gè)很重要的綜合性人才形成的條件，因此職業(yè)體系建設(shè)尤為重要。如果一個(gè)行業(yè)不具有吸引優(yōu)秀人才的基本條件，那這個(gè)行業(yè)便不會(huì)有很好的發(fā)展，即使有大批對(duì)口專業(yè)的優(yōu)秀畢業(yè)生進(jìn)入社會(huì)，也不會(huì)流入不具有吸引力的所謂的對(duì)口的行業(yè)。公共衛(wèi)生行業(yè)人才的流失，不是僅僅靠固定執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍就可以堵住的。
