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公衛(wèi)學(xué)者張作風(fēng)：和導(dǎo)師俞順章教授談上海新冠疫情

2022/04/26
導(dǎo)讀
    4.26
知識分子The Intellectual

張作風(fēng)（右）和導(dǎo)師俞順章教授


  導(dǎo)讀

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○

3月底，加州大學(xué)洛杉磯分校費爾丁公共衛(wèi)生學(xué)院流行病系張作風(fēng)教授發(fā)文，對上海新冠疫情控制提出4點建議：自我采樣（包括核酸和抗原）代替群體采樣，有條件地自我居家隔離，對高齡危險人群加強(qiáng)疫苗接種和對病人的早期及時治療。

近日，張作風(fēng)教授再次發(fā)文，記錄了他與研究生導(dǎo)師、國內(nèi)著名流行病學(xué)家俞順章的對談內(nèi)容，就“上海疫情為什么居高不下”等問題進(jìn)行了回答。他建議，感染新冠病毒的病死率降到和流感相當(dāng)，國內(nèi)可以考慮新冠感染已經(jīng)轉(zhuǎn)化為地方病，并按照丙類傳染病采取預(yù)防控制措施。


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張作風(fēng)：上海新冠疫情防控，我的四點建議


撰文 | 張作風(fēng)


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俞順章教授是中國著名流行病學(xué)家，也是我的研究生導(dǎo)師。2003年SARS流行期間，上海市專家咨詢組副組長、上海醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授俞順章和華山醫(yī)院感染科主任翁心華一起建議上海引用與國家標(biāo)準(zhǔn)不一樣的更為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即把外省市暴露接觸史加入診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是未被同意。

由于經(jīng)過專家組討論形成了上海的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時的上海衛(wèi)生局長劉俊、翁心華、俞順章都很堅持。衛(wèi)生部表示如果上海堅持意見，需要提交情況說明并簽字，要承擔(dān)以后的責(zé)任。劉俊問翁、俞二人的意見，二人均表示愿意承擔(dān)責(zé)任，俞教授翁教授當(dāng)場簽下情況說明。說明當(dāng)時的專家的擔(dān)當(dāng)，敢于承擔(dān)責(zé)任。

最終衛(wèi)生部按照專家建議修改了診斷標(biāo)準(zhǔn)。這個診斷標(biāo)準(zhǔn)一度引起媒體關(guān)注，出現(xiàn)了 “上海沿用自定的苛刻標(biāo)準(zhǔn)診斷SARS，令疑似病人數(shù)字保持低水平” 的懷疑之聲。在上海醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院前院長姜慶五教授的血清學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，如果不采用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大約有一半病人會被誤診。當(dāng)時在遇到重大疫情時，上海市專家們運用專業(yè)知識，為多次大規(guī)模疫情和疫情控制作出了重要貢獻(xiàn)。

圖1 流行病學(xué)家俞順章


俞老師為中國的流行病學(xué)發(fā)展作出過一些貢獻(xiàn)。他在蘇德隆教授的指導(dǎo)下，參與血吸蟲防治的研究和控制。他1983年在寧波參與了3000人甲型肝炎流行的調(diào)查。兩年后在上海了參加控制3萬人甲肝流行。1988年在上海30萬人甲肝大流行時, 他參與確定毛蚶與甲肝關(guān)系的調(diào)查，確立了食用毛蚶是最有可能的病因，為政府提出了控制甲肝流行的建議。90年代中期，日本發(fā)生了一起由O157出血型大腸桿菌感染引起的大爆發(fā)，上萬人受感染發(fā)病，數(shù)十人死亡。俞教授的團(tuán)隊建立了快速靈敏檢測出血性大腸桿菌感染O157的方法。同時，他為腫瘤流行病學(xué)的發(fā)展也作了一些貢獻(xiàn)，也培養(yǎng)了一大批流行病學(xué)家。

俞老師今年近九十歲了。疫情開始時，他預(yù)測到可能的城市靜息狀態(tài)，事先儲存了1-2周的食物藥品。后來，他依靠在外地的兒媳幫他團(tuán)購，以保證食品。在居家期間，他始終把在上海市的新冠疫情放在心上，他先后編輯了64期流行病學(xué)進(jìn)展剪輯，為研究人員、疾病控制中心專家、流行病學(xué)教師和研究生提供了有益的信息為防控提出很多技術(shù)支撐。

在上海目前的疫情中，俞老師主動給我出考卷，和我討論 “上海疫情為什么居高不下” 的問題。

他回顧了上海多次疫病流行，最終總是找出主要病因，抓住后迎刃而解。例如：

 1   白喉、麻疹，流感都是呼吸道流行病，全部是經(jīng)過就近空氣飛沫傳播。隔離、戴口罩，再使用一些藥（球蛋白、防流感口服藥）很快就解決了。它們的傳播途徑也單純，可控。

 2   痢疾、霍亂腸道傳染病，雖然傳播途徑很多，食物污染（市場上的水產(chǎn)）、蒼蠅中也陽性，人的手也起傳播作用。但主要引起流行總有一項是為主的。痢疾與手的污染、霍亂與飲水關(guān)系最密切，控制后，很快平息。

 3   瘧疾、乙腦等與媒介有關(guān)，控制蚊子后，病也很快減少。

 4   上海甲肝流行，我們與浙江寧波合作，很早就鎖定泥蚶、毛蚶。上海不相信，由3萬例到30萬例。最后，嚴(yán)禁毛蚶后1個月疫情停止。

 5   血吸蟲病抓住釘螺，治療病人和病畜很快疫情下降。

 6   肝癌抓住飲水、黃曲霉毒素污染食物、接種乙肝疫苗，經(jīng)過10年癌情明顯下降。

可是這個奧密克戎新冠病毒病，傳播快、病情隱若、病輕，很少致死。許多地方都下降了，但是上海居高不下。

許多分析認(rèn)為：

1
上海人口多，接觸密切，但深圳、香港、新加坡不是也有這些特點，最終也都下降了。
2
認(rèn)為可能由于做核酸檢測，引起的交叉感染。但同一上海市區(qū)高、郊區(qū)低。又如何解釋。目前還沒有核酸查得越多，發(fā)病也越多的證據(jù)。


張作風(fēng)回答：這次上海病例上升很快，主要原因是奧密克戎BA.2變種的非常厲害的傳染性（R0: 8-10），病毒傳播的速度大大超過動態(tài)清零的速度。BA.2變種病毒的特點是傳染性比BA.1更強(qiáng)。目前已經(jīng)占美國新發(fā)病例的55%，成為美國的主要流行病毒株。它有四個特點，第一，它的傳染性比BA.1強(qiáng)；第二，感染BA.2后，住院和重癥率和BA.1比較相似；第三，它可以引起疫苗的保護(hù)性下降。但是目前來看患過BA.1的人的再感染率很低。BA.2感染以后的主要癥狀，和感冒類似，主要是流鼻涕，頭痛。疲勞、打噴嚏和喉嚨痛。第四，BA.2基本不攻擊肺，所以引起重癥和死亡的可能性比較小。

按照原理，通過人群靜態(tài)管理3-4個潛伏期內(nèi)，新冠病毒感染應(yīng)該會有適當(dāng)控制，把突發(fā)高峰后移。但是為什么目前的每天上海病例還是維持在2萬左右？

第一，群體核酸采集可能是最主要的解釋原因。主要包括采樣過程本身不規(guī)范，沒有注意每次采樣中的消毒措施，比如換手套等。采樣時人和人的社會距離太小，被采樣時張大嘴巴吸氣，考慮到病毒可能通過氣溶膠傳播，如果前面一位是陽性的話，后面一位就可能被感染。最重要的是那些維護(hù)秩序的組織者或者志愿者。因為他們的接觸面廣泛，而且沒有受過嚴(yán)格消毒培訓(xùn)，所以組織者志愿者中的感染率可能會比較高，而成為可能的潛在傳染源。

二是封鎖前的瘋狂采購，無明顯社會距離，很少人戴口罩。再加上多輪的核酸采樣，變成了發(fā)病的加速器。但是這僅能解釋靜態(tài)管理后一個潛伏期內(nèi)發(fā)病持續(xù)增高。不能解釋目前觀察到的持續(xù)增高。和上海不同的是，深圳雖封閉管理，但是服務(wù)照常，所以食品和藥物供應(yīng)渠道通暢，從而有效地避免了瘋狂采購和郵購可能，下降了可能的傳播。而上海是一刀切，所有的食品藥供應(yīng)鏈基本不通。居民通過網(wǎng)上訂購，由居委會，志愿者，和騎士送貨。居委會和志愿者，以及快遞騎手都沒有受過保護(hù)自己免受感染的培訓(xùn)。這導(dǎo)致很多居委干部、志愿者和騎手感染，這些人成為進(jìn)一步暴發(fā)的主要傳染源。

和深圳相比，上海與深圳每日新增病例數(shù)據(jù)量級不同，很難直接比較。香港新加坡基本沒有群體核酸采樣，沒有切斷食品和藥品供應(yīng)鏈，也沒有上海這樣的城市靜態(tài)管理，所以新加坡和香港對新冠疫情實際控制是有效的。

關(guān)于上海郊區(qū)為什么比城區(qū)疫情較輕，一是人口密度不一樣，低人口密度可以在群體核酸采樣中減少暴露程度，減少傳播系數(shù)。

上海的新冠疫情持高的原因，主要是對奧密克戎BA.2變種的高傳染性的預(yù)防措施上沒有在動態(tài)清零大前提下，做有針對性的改善。我在3月27日浦東封閉第一天，針對該病毒變異的特點，提出對上海新冠疫情控制的4點建議：包括自我核酸采樣，或者自我抗原測定（后者已經(jīng)開展），有條件的自我居家隔離，對高齡危險人群加強(qiáng)疫苗接種，和對病人的早期治療。這些建議是在動態(tài)清零的大前提下，根據(jù)病毒變異的新特性，對預(yù)防措施的調(diào)整。

如果有針對病毒特征的預(yù)防措施的改善，上海疫情會有所緩解。緊急對老年人和高危人群進(jìn)行疫苗接種；允許民眾自我核酸采樣和抗原檢測；并在早期要求抗原陽性者，由家人在家中采樣，取得深喉唾液樣品收集瓶復(fù)檢核酸后確診。這種做法，避免了人群聚集所造成的交互感染。

香港第五次流行診斷新冠感染118萬病例，據(jù)估計在2月26日至3月6日通過抗原自測確診的18萬感染者實行了居家自我隔離，至少沒有使疫情加劇。有條件的感染者實行居家自我隔離，也減少了方艙中的可能（英國有個規(guī)定新冠發(fā)病20天內(nèi)算在新冠賬內(nèi)）交互感染，以致減少了產(chǎn)生病毒新變種的概率。

圖2


上海會出現(xiàn)香港類似的病死率嗎？我的回答是應(yīng)該不會那么高。上海的老齡化程度比香港低，接種疫苗水平比香港高。按照香港數(shù)據(jù)，92% 的死亡病例都有長期病患（基礎(chǔ)疾病, deaths with Covid-19）。最近上海報出死亡病例，這些病例是有長期疾病，死亡原因也都是基礎(chǔ)疾病直接導(dǎo)致，說明上海對于新冠肺死亡病例，至少是新冠病毒死亡病例的統(tǒng)計方法可能在發(fā)生變化。

實際上，香港新冠病死率是明顯高估的，主要是分母中應(yīng)該包括大量的沒有報告的潛在感染者。

香港數(shù)據(jù)還表明，80歲以上老年人的疫苗接種率小于20%，而且很高比例的死亡是80歲以上人群。這也強(qiáng)調(diào)了緊急加強(qiáng)老齡人群高危人群的接種，以降低病死率的必要性。

在動態(tài)清零的大目標(biāo)下，對于無癥狀或癥狀輕的病例比較高的非致命傳染病，可以考慮把住院率，重病率，病死率（死亡人數(shù)/生病人數(shù)）作為動態(tài)清零和控制程度的衡量指標(biāo)，而不是發(fā)病人數(shù)和發(fā)病率。目前奧密克戎BA.2變種的病死率在法國等地已經(jīng)接近0.1%，和流感的病死率接近。上海的五十多萬病人中，很低的病重率和病死率，甚至沒有直接死于新冠肺炎的病例（因為該變種很少攻擊肺部）也反映出BA.2的流行特征。

在動態(tài)清零的大前提下，減少社會封閉，減少醫(yī)院擠兌，加強(qiáng)疫苗接種知個人防護(hù)，減少死亡，可以在上海有效控制新冠疫情。如果新冠感染病死率和流感病死率相似的話，建議衛(wèi)健委啟動將新型冠狀病毒感染的肺炎《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染甲類防控措施迅速改變到和流感一樣的傳染病分類，即丙類傳染病預(yù)防控制措施。


 利益沖突聲明 

1.本文是在業(yè)余時間完成，沒有接受過任何財政資助；2. 文中介紹的疫苗和治療藥物，是按照三個條件，一是有大規(guī)模三期臨床試驗數(shù)據(jù)支撐的，二是在預(yù)防和治療方面是最為有效的，三是相比其他國外藥物，在中國易于獲得；

3. 本人在醫(yī)藥公司無任何投資。


本文首發(fā)于張作風(fēng)教授美篇賬號，原標(biāo)題為《和導(dǎo)師俞順章教授談上海新冠疫情 | 加州大學(xué)洛杉磯分校費爾丁公共衛(wèi)生學(xué)院流行病系張作風(fēng)》，《知識分子》獲權(quán)轉(zhuǎn)載。


“

張作風(fēng)博士，現(xiàn)任美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)系系主任，流行病學(xué)杰出教授，加州大學(xué)洛杉磯分校環(huán)境基因中心主任, 癌癥分子流行病學(xué)培訓(xùn)中心主任，曾經(jīng)擔(dān)任美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）癌癥流行病學(xué)項目評審專家組成員，美國流行病學(xué)院資深會員和理事，世界衛(wèi)生組織慢性疾病預(yù)防和控制顧問。張教授早年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，并在美國紐約州立大學(xué)布法羅分校獲得流行病學(xué)博士學(xué)位。曾在世界衛(wèi)生組織腫瘤研究中心接受博士后訓(xùn)練。在非典和新冠疫情期間，張教授從流行病學(xué)和公共衛(wèi)生角度，研究探索了新冠疫情防控策略。
”

制版編輯 | 姜絲鴨



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