世衛(wèi)組織批準(zhǔn)國(guó)藥新冠疫苗緊急使用，接下來(lái)還有哪些新動(dòng)作？
撰文 | 張洪濤（賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授）
世界衛(wèi)生組織于4月29日和5月3日分別評(píng)估了國(guó)藥北生所和科興的滅活疫苗。
對(duì)于兩款疫苗預(yù)防成年人感染病毒的有效率，世衛(wèi)組織認(rèn)為證據(jù)高度可信；對(duì)于接種疫苗后不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，世衛(wèi)組織也認(rèn)為證據(jù)可信度中等。對(duì)于老年人和有并發(fā)疾病的人群，世衛(wèi)組織認(rèn)為科興疫苗有效率的證據(jù)質(zhì)量中等，但安全性證據(jù)不足。
對(duì)于國(guó)藥疫苗，由于在臨床試驗(yàn)中，老年人和并發(fā)疾病人群樣本較少，世衛(wèi)組織認(rèn)為證據(jù)質(zhì)量不足，在某些方面甚至非常低。
國(guó)內(nèi)媒體與學(xué)者也是第一次看到世衛(wèi)組織發(fā)布的科興、國(guó)藥的三期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。關(guān)于這兩款國(guó)產(chǎn)滅活疫苗在老年人與并發(fā)疾病人群中，所謂的保護(hù)力與安全性證據(jù)較低的說(shuō)法，顯然引發(fā)了巨大的爭(zhēng)議與關(guān)切。
我們應(yīng)當(dāng)如何看待國(guó)藥疫苗和科興疫苗，在老年人與有并發(fā)疾病人群中的數(shù)據(jù)較低的問(wèn)題？是否說(shuō)明疫苗在老人與有疾病人群中無(wú)效？老人與有并發(fā)疾病人群還能否接種這兩款國(guó)產(chǎn)疫苗？國(guó)藥與科興疫苗能否在這次世衛(wèi)組織的評(píng)審中過(guò)關(guān)？
據(jù)了解，有專家在對(duì)比了世衛(wèi)組織公布的輝瑞、莫德納、強(qiáng)生與阿斯利康疫苗的數(shù)據(jù)之后，表示國(guó)內(nèi)這兩款滅活疫苗的數(shù)據(jù)“不是太完美”，但仍比阿斯利康疫苗的數(shù)據(jù)要好。盡管世衛(wèi)組織對(duì)目前這兩款疫苗的數(shù)據(jù)不是“完全滿意”，但是預(yù)計(jì)將有條件通過(guò)評(píng)審，仍將批準(zhǔn)緊急使用。
01
誰(shuí)替世衛(wèi)組織評(píng)估疫苗數(shù)據(jù)，評(píng)估什么內(nèi)容？
在成人（18-59歲）中疫苗有效性和安全性的證據(jù)是什么？
在老年人群中使用的證據(jù)是什么？
對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的人，疫苗的有效性和安全性的證據(jù)是什么？
證據(jù)的可信度如何？
4月29日和5月3日，SAGE工作組分別對(duì)國(guó)藥北生所和科興的滅活新冠疫苗進(jìn)行了評(píng)估，評(píng)估結(jié)果如下：
而科興疫苗目前同樣已經(jīng)在32個(gè)國(guó)家或地區(qū)獲批，適用于18歲以上成人，而且接種劑量已經(jīng)達(dá)到2.6億劑。這樣兩款已經(jīng)大規(guī)模使用的疫苗，為什么世衛(wèi)組織還有不滿意的地方，對(duì)于某些方面的評(píng)估居然是“證據(jù)質(zhì)量非常低”？我們來(lái)看一下具體內(nèi)容。
02
國(guó)藥疫苗首次公開(kāi)臨床數(shù)據(jù)，有什么地方讓世衛(wèi)不滿意？
此前，國(guó)藥的疫苗一直沒(méi)有公開(kāi)過(guò)數(shù)據(jù)，只是在媒體宣傳過(guò)“疫苗針對(duì)由新冠病毒感染的疾病的保護(hù)效力為79.34%”。因?yàn)槭佬l(wèi)組織的審批，國(guó)藥北生所疫苗的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)第一次曝光。
當(dāng)然，為了彌補(bǔ)臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的不足，國(guó)藥也提供了在巴林上市后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，在60歲以上的人中，注射疫苗的有303人，其中65人感染，而沒(méi)有注射疫苗的438人中，有328人感染，所計(jì)算出來(lái)的疫苗有效率為91%（注：所引用的有效率來(lái)自原表格，不知如何計(jì)算而來(lái)）。
03
接種2.6億劑，為何世衛(wèi)組織認(rèn)為科興的數(shù)據(jù)可靠？
需要指出的，對(duì)于預(yù)防住院的有效率，雖然計(jì)算出來(lái)的是100%，但是因?yàn)閷?duì)照組出現(xiàn)的病例數(shù)較少，只有6～10例，所以不見(jiàn)得真的能達(dá)到這么完美的保護(hù)。從具體數(shù)據(jù)上看，預(yù)防住院有效力的可信范圍是56.4% ～100%，預(yù)防重癥有效力的可信范圍是16.9% ～100%。（注：國(guó)外的其他疫苗，在臨床數(shù)據(jù)中也有這個(gè)問(wèn)題，都需要謹(jǐn)慎解讀。）
在土耳其的臨床試驗(yàn)中，基本無(wú)變異毒株，科興疫苗預(yù)防有癥狀的效力為84%，預(yù)防住院效力為100%。
中國(guó)：根據(jù)已經(jīng)分發(fā)的3580萬(wàn)劑疫苗所收到的報(bào)告，有49例嚴(yán)重不良事件，包括嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性紫癜、喉水腫、脫髓鞘、腦出血(n≤6)；
巴西/印度尼西亞：根據(jù)已分發(fā)的約1700萬(wàn)劑疫苗所收到的報(bào)告，有162例嚴(yán)重不良事件，包括發(fā)燒，呼吸困難、死亡、頭痛(n≤16)；
智利：根據(jù)分發(fā)的370萬(wàn)劑疫苗所收到的報(bào)告，有90起嚴(yán)重不良事件。最常見(jiàn)的是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床癥狀，報(bào)告率為每10萬(wàn)劑疫苗接種有1.7例，低于另一種新冠疫苗的報(bào)告率。
04
兩款滅活疫苗不完美，但數(shù)據(jù)均好于阿斯利康疫苗
對(duì)其他疫苗，世衛(wèi)組織也不是每一項(xiàng)都給出“證據(jù)可信度高”的評(píng)估。相比之下，科興疫苗的總體評(píng)估不如莫德納和強(qiáng)生，但是好于牛津大學(xué)的阿斯利康疫苗。
有了SAGE專家組的評(píng)估，世衛(wèi)組織應(yīng)該在一個(gè)星期內(nèi)做出是否批準(zhǔn)這兩款疫苗的決定。有人看了世衛(wèi)組織的評(píng)分，覺(jué)得很失望，尤其是國(guó)藥疫苗的部分評(píng)分為“證據(jù)質(zhì)量非常低”，感覺(jué)過(guò)不了關(guān)。實(shí)際上，這兩款疫苗都會(huì)過(guò)關(guān)，都會(huì)獲得批準(zhǔn)。那么，依據(jù)是什么呢？
第一，最主要的評(píng)估是疫苗對(duì)成年人保護(hù)的有效性和安全性的評(píng)估，兩款疫苗的證據(jù)都為證據(jù)可信度高、質(zhì)量中等，這個(gè)評(píng)分與其他已批準(zhǔn)的疫苗相同。
會(huì)不會(huì)把國(guó)藥疫苗的接種人群限制于18～60歲呢？有這種可能性，但是可能性并不大。如果要較真，沒(méi)有哪一款疫苗在非洲進(jìn)行過(guò)臨床試驗(yàn)，也就沒(méi)有證據(jù)表明疫苗在非洲也會(huì)有效，是不是也應(yīng)該限制疫苗在非洲的使用呢？
對(duì)于老年人和有并發(fā)疾病的人群，國(guó)藥疫苗“證據(jù)質(zhì)量非常低”，這并不等同于安全性就存在嚴(yán)重問(wèn)題。到底有沒(méi)有問(wèn)題，可以在實(shí)際使用過(guò)程中收集數(shù)據(jù)。所以，世衛(wèi)不但會(huì)批準(zhǔn)兩款疫苗，而且也不會(huì)限制使用人群。
第二個(gè)依據(jù)，世衛(wèi)批準(zhǔn)疫苗并不是為了政治表態(tài)，而是確確實(shí)實(shí)需要疫苗來(lái)拯救很多國(guó)家的疫情。目前，世衛(wèi)的新冠疫苗緊急使用名單，只批準(zhǔn)了4款疫苗：輝瑞、牛津大學(xué)腺病毒載體疫苗（分別由阿斯利康、 印度血清研究所生產(chǎn)）、強(qiáng)生、莫德納。
世衛(wèi)通過(guò)COVAX機(jī)制，計(jì)劃今年采購(gòu)20億劑新冠疫苗，其中一半會(huì)提供給發(fā)展中國(guó)家使用。按照進(jìn)度，到5月底前，COVAX應(yīng)該收到4000萬(wàn)劑疫苗，但是目前實(shí)際采購(gòu)到的疫苗數(shù)量還不到四分之一。
印度血清研究所是COVAX的主要貨源，今年應(yīng)該供應(yīng)10億劑，但受到印度疫情海嘯的影響，印度自身難保，未來(lái)幾個(gè)月之內(nèi)COVAX能收到疫苗的可能性趨近于零。
強(qiáng)生同意在2021年給COVAX提供2億劑疫苗；在今年一月，輝瑞德國(guó)BioNTech與COVAX簽訂了合同，在今年提供4000萬(wàn)劑疫苗；5月3日，莫德納同意在今年提供3500萬(wàn)劑疫苗；即便這些疫苗能如期提供，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足COVAX的需求。所以，對(duì)于兩款中國(guó)疫苗，世衛(wèi)的評(píng)估是實(shí)事求是的，需求是實(shí)實(shí)在在的。
5月4日，歐盟表示將開(kāi)始對(duì)科興的疫苗進(jìn)行滾動(dòng)式審批。除了莫德納公司，歐盟、世衛(wèi)所批準(zhǔn)的新冠疫苗，都來(lái)自輝瑞、強(qiáng)生、阿斯利康等國(guó)際巨型藥企。
如果能獲得歐盟和世衛(wèi)的批準(zhǔn)，這對(duì)中國(guó)的疫苗企業(yè)來(lái)說(shuō)，將是一個(gè)里程碑事件。
