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在21世紀(jì)信息化日益普及的今天，外科醫(yī)生緊跟世界外科技術(shù)的發(fā)展，在機(jī)器人手術(shù)、3D微創(chuàng)手術(shù)等技術(shù)方面正在融入世界外科學(xué)發(fā)展的滾滾洪流中，中國(guó)部分領(lǐng)域的疾病治療效果達(dá)到或超過(guò)國(guó)際先進(jìn)水平。年輕一代的外科醫(yī)生，正以極大的熱情追逐世界外科技術(shù)的發(fā)展，享受外科技術(shù)帶來(lái)的快樂(lè)和職業(yè)尊嚴(yán)，但也對(duì)外科基本技能、基本技術(shù)、治病救人的核心價(jià)值逐漸喪失興趣。外科的初心是什么？外科的本質(zhì)是什么？外科醫(yī)生的訓(xùn)練應(yīng)該是什么樣的？100多年前，美國(guó)外科醫(yī)生訓(xùn)練之父、約翰霍普金斯醫(yī)院著名美國(guó)外科先驅(qū)威廉·斯圖爾特·霍爾斯特德（William Stewart Halsted）博士于1904年在著名的耶魯大學(xué)發(fā)表了一篇廣為傳播的著名演講——《外科醫(yī)生的訓(xùn)練》。讓我們一起來(lái)看看他是如何教誨外科醫(yī)生的。撰文 | 威廉·斯圖爾特·霍爾斯特德（英國(guó)皇家外科醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)員、約翰霍普金斯大學(xué)外科學(xué)教授）疼痛、出血、感染是一直困擾著外科手術(shù)并阻礙其進(jìn)展的三大問(wèn)題，在短短的27年（1846-1873年）中得到了較好的解決。一個(gè)新的時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨，自我1874年從耶魯大學(xué)畢業(yè)以來(lái)的三十年里，建立在真正科學(xué)基礎(chǔ)上的外科手術(shù)所取得的成就，可能比在這奇妙時(shí)代之前的幾個(gè)世紀(jì)都要多。生理學(xué)、病理學(xué)和外科學(xué)之間有著最密切的相互依存關(guān)系，如果沒(méi)有生理學(xué)和病理學(xué)的進(jìn)步，外科學(xué)不會(huì)有今天的進(jìn)步。相反，外科學(xué)對(duì)病理學(xué)和生理學(xué)的認(rèn)知也做出巨大貢獻(xiàn)。哈維（Harvey）不朽的發(fā)現(xiàn)標(biāo)志著外科手術(shù)的新紀(jì)元，正如所有的醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，因?yàn)闆](méi)有血液循環(huán)的知識(shí)，只敢想象一些最原始的手術(shù)。然而，有充分的證據(jù)表明，直到最近才被認(rèn)為是安布魯瓦茲·帕雷（Ambroise Pare，1517-1590）所介紹的血管結(jié)扎術(shù)早已在亞歷山大學(xué)院中廣為人知。杰出的加布里瓦·法羅皮奧（Gabriele Falloppio，1523-1562）寫(xiě)了很多關(guān)于用結(jié)扎法止血的文章，他與帕雷是同時(shí)代的，可惜壽命不長(zhǎng)。然而，直到哈維（1628）證明了血液流動(dòng)的真實(shí)過(guò)程之前，人們還是不能理解結(jié)扎術(shù)控制出血的原理，外科醫(yī)生們都在刻意避免必須控制出血的手術(shù)。在這個(gè)時(shí)代，我們很難理解，同時(shí)身為解剖學(xué)家和生理學(xué)家的外科醫(yī)生可以毫無(wú)懷疑地接受蓋倫的觀點(diǎn)長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)世紀(jì)。當(dāng)時(shí)認(rèn)為從離斷動(dòng)脈中噴出的血液并非來(lái)自左心，而是以某種神秘而間接的方式從靜脈中流出，在靜脈中，血液應(yīng)該是從右心流出的。一開(kāi)始哈維并不了解動(dòng)脈和靜脈之間的交通途徑，直到1661年馬爾皮基（Malpighi）用顯微鏡觀察到毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，他的發(fā)現(xiàn)才得以完善。有些出血非常令人困惑，比如當(dāng)一個(gè)傷口突然充滿鮮血，而找不到出血點(diǎn)；比如有時(shí)只有少量出血，但病人因空氣進(jìn)入靜脈而突然死亡! 像赫利奧多羅斯（Heliodorus）和其他人習(xí)慣做的那樣，用麻布或海綿把傷口迅速包扎起來(lái)，或者螺旋結(jié)扎大塊組織，還有用縫線把傷口的出血邊緣緊緊地縫合起來(lái)，也有用燒灼器或沸騰的油燒灼出血表面，還有什么比這些更自然的做法呢? 想象一下病人的恐懼和痛苦，外科醫(yī)生的絕望和匆忙，根本沒(méi)有適合平靜地研究生理學(xué)知識(shí)的條件。一直以來(lái)，甚至到今天，外科醫(yī)生在手術(shù)中最關(guān)心的還是血管的處理。坦白地說(shuō)，對(duì)出血致死的恐懼使許多江湖騙子和能力不足的外科醫(yī)生不敢再做危險(xiǎn)的手術(shù)。在控制出血時(shí)所采取的謹(jǐn)慎措施可能是敏捷的術(shù)者和遲鈍的術(shù)者的主要區(qū)別。被稱(chēng)為法國(guó)外科之父的Pare所宣布的五件事情：1. 切除多余的部分，例如截?cái)嗍中g(shù)；
2. 修復(fù)發(fā)生移位的部分，例如疝；
3. 分離粘連在一起的部分，例如燒傷導(dǎo)致的粘連；
4. 連接分開(kāi)的部分，例如縫合傷口；
5. 提供原有的缺陷部分，如眼睛、耳朵、鼻子、一顆或多顆牙齒的缺失；用金或銀盤(pán)填補(bǔ)有缺陷的上腭。約翰·亨特（John Hunter，1728-1793）對(duì)傷口愈合、炎癥、動(dòng)脈結(jié)扎的研究是在哈維發(fā)表《血液循環(huán)的論證》（1628年）100年之后，在馬爾皮基發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管70年后開(kāi)始進(jìn)行的，這些偉大研究者的發(fā)現(xiàn)使亨特的研究成為可能。亨特是世界上聲名顯赫的外科醫(yī)生之一，談到常見(jiàn)的一類(lèi)創(chuàng)傷就是流出來(lái)的血在傷口上面形成血痂，他說(shuō)：“這種自然的現(xiàn)象把損傷減少到僅僅是表面的傷口，血液從痂皮繼續(xù)流到傷口更深的部位，抑制保持著它的生命力，就像表面?zhèn)诘幕撞刻烊徊糠炙龅哪菢?，痂下新生皮膚開(kāi)始形成；如果瘡痂發(fā)炎了，或者它下面的部分失去了它的結(jié)合力，那么就會(huì)產(chǎn)生炎癥，甚至有時(shí)還會(huì)化膿。在這里，亨特認(rèn)識(shí)到一個(gè)近年來(lái)才被充分認(rèn)識(shí)到的事實(shí)：血液中有一種自愈的功能；血凝塊有其價(jià)值，不應(yīng)該受到干擾；干痂通常是有益的，但有時(shí)是有害的。1914年Halsted與其他醫(yī)生在霍普金斯大學(xué)為病患進(jìn)行手術(shù)，圖片來(lái)自npr.org在18世紀(jì)末亨特時(shí)代之前，毫無(wú)疑問(wèn)，執(zhí)業(yè)外科醫(yī)生在社會(huì)地位和專(zhuān)業(yè)地位上與內(nèi)科醫(yī)生本身存在著明顯的區(qū)別，后者具備當(dāng)時(shí)的所有科學(xué)知識(shí)，前者只是理發(fā)店的學(xué)徒。1690年，哥荷馬（Abraham Gehema）寫(xiě)道，當(dāng)時(shí)軍隊(duì)指揮著最好的外科醫(yī)生。當(dāng)面對(duì)一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的時(shí)候，內(nèi)科醫(yī)生沉浸在學(xué)術(shù)的微妙變化和毫無(wú)結(jié)果的思索中，然而，在那些老外科醫(yī)生的著作中，常常能發(fā)現(xiàn)一些令人振奮的個(gè)人觀察的記錄。盡管這些老外科醫(yī)生可能很粗魯，也沒(méi)什么文化。在德國(guó)的大學(xué)里，當(dāng)外科學(xué)教授一職最初被設(shè)立出來(lái)的時(shí)候，它被認(rèn)為是有損于教授這門(mén)技藝的醫(yī)生的尊嚴(yán)的。因此，大約18世紀(jì)中葉，哈勒（Albrecht von Haller，1708-77）在哥廷根和伯爾尼教過(guò)外科手術(shù)，但從未降低自己的身份去做手術(shù)。對(duì)此，比勒斯（Billroth）評(píng)論道：“多年來(lái)，伯爾尼的阿爾布雷希特·馮·哈勒一直在做外科手術(shù)的演講，卻從未用刀碰過(guò)一個(gè)人，這在今天對(duì)我們來(lái)說(shuō)是難以理解的?！?/span>即使在100多年前的英國(guó)，外科醫(yī)生的工作仍然帶有明顯的羞恥感。直到1800年，皇家外科學(xué)院才獲得了它的執(zhí)照，但那是非常困難的。議會(huì)一次又一次地拒絕給解散的 “外科醫(yī)生集團(tuán)” 頒發(fā)新的執(zhí)照。據(jù)報(bào)道，當(dāng)法案在下議院通過(guò)時(shí)，瑟洛勛爵（Lord Thurlow）曾在上議院說(shuō):“外科手術(shù)和屠宰一樣沒(méi)有科學(xué)可言?！敝挥挟?dāng)審查員法庭，一個(gè)仍然存在的機(jī)構(gòu)，決定向國(guó)王喬治三世（George III）上訴時(shí)，憲章才最終獲得通過(guò)。在偉大的 Hohenstaufen 時(shí)期，F(xiàn)rederick II于1231年命令教師們勤奮地鉆研解剖知識(shí)，直到現(xiàn)在，在國(guó)王和統(tǒng)治者開(kāi)明的干預(yù)下，醫(yī)學(xué)已經(jīng)多次得到幫助并取得進(jìn)步。1731年，在巴黎成立的外科學(xué)院被認(rèn)為是外科史上的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是外科學(xué)事業(yè)真正的起點(diǎn)。法國(guó)人把幾年前外科醫(yī)生 La Peyronie 所做的五次解剖演示看作是新時(shí)代的開(kāi)始。Von Bergmann 于1713年在柏林為外科學(xué)生建造了一座解剖學(xué)劇院，但這并沒(méi)有產(chǎn)生像巴黎學(xué)院那樣廣泛的影響。臨床教學(xué)的發(fā)展可以直接追溯到 Boerhaave，他是18世紀(jì)早期Leyden 大學(xué)的教授，有著無(wú)與倫比的影響力和名望。他的學(xué)生把新方法帶到奧地利、德國(guó)、愛(ài)丁堡，他們的后輩是這個(gè)國(guó)家早期醫(yī)學(xué)院的創(chuàng)始人。在對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的影響中，萊登大學(xué)歷來(lái)居于首位。18世紀(jì)末，外科手術(shù)與綜合內(nèi)科的關(guān)系在德國(guó)遠(yuǎn)不如英國(guó)和法國(guó)令人滿意。外科醫(yī)生演示手術(shù)病例常常在內(nèi)科老師的指導(dǎo)下完成。1810年，當(dāng)Reil作為醫(yī)學(xué)教授從黑爾Halle被召至柏林時(shí)，他自然希望這種慣例關(guān)系能得以保留，使得 Wilhelm v. Humboldt 的年輕門(mén)生 Carl Ferdinand Graefe 也能在他的指導(dǎo)下工作。但根據(jù)君主的命令，Graefe 和外科手術(shù)的獨(dú)立性得以確立。Graefe 被任命為一名軍醫(yī)，他在戰(zhàn)爭(zhēng)中表現(xiàn)出色，深受?chē)?guó)王器重，因此國(guó)家很快就建立了一家獨(dú)立的外科診所，并將其托付給他。由于國(guó)家財(cái)政的嚴(yán)格要求，這家診所的第一批設(shè)備非常簡(jiǎn)陋。在醫(yī)院成立的前九年里，這家擁有十張病床的醫(yī)院有五次不得不尋找新的場(chǎng)所，但在1818年，它就坐落在現(xiàn)在柏林大學(xué)外科診所的舊址上。杰出的同時(shí)代人 Philipp Walther 對(duì)格萊費(fèi)的診所留下了深刻印象，他于1834年參觀了這家診所：“格萊費(fèi)在柏林的診所是一個(gè)非凡的、壯觀的診所，以無(wú)畏的和極具天賦的方式運(yùn)行著；無(wú)論是在法國(guó)、英國(guó)、意大利北部還是荷蘭，我們都找不到這樣一家診所。它的特點(diǎn)是純粹屬于德國(guó)的?！?/span>1876年，當(dāng)我第一次走進(jìn)紐約貝爾維尤醫(yī)院的病房時(shí)，美國(guó)現(xiàn)代外科的曙光才剛剛開(kāi)始。在那個(gè)時(shí)候，人們可能會(huì)對(duì)它（外科學(xué)）的一些特性感興趣。乙醚的發(fā)現(xiàn)還沒(méi)有古老到可以抹去 “快速，安全，愉快” 這一古老的外科手術(shù)規(guī)則的所有痕跡，但是快速的手術(shù)方法逐漸被更安全的方法所取代。全身麻醉使保守性手術(shù)成為可能，尤其在關(guān)節(jié)切除和骨膜下骨切除術(shù)中表現(xiàn)良好。眼底鏡的發(fā)明是一項(xiàng)具有不可估量重要性的發(fā)明，它導(dǎo)致了專(zhuān)業(yè)眼科醫(yī)生的產(chǎn)生，而且這一發(fā)明很快被證明是對(duì)普通外科手術(shù)一個(gè)巨大的恩賜，它使得多種窺鏡得以采用，用于檢查至今未被探索的區(qū)域。這些不流血的組織分離方法都無(wú)法取代手術(shù)刀，因此外科醫(yī)生開(kāi)始對(duì)設(shè)計(jì)更好的方法來(lái)防止失血產(chǎn)生興趣。1873年，在柏林舉行的德國(guó)外科醫(yī)生大會(huì)上，von Esmarch 向世人展示了他的人工止血方法。但是，自從亨特的時(shí)代以來(lái)，在基本的外科原理方面還沒(méi)有取得真正重大和必要的進(jìn)展，Pasteur的重大工作開(kāi)辟了遠(yuǎn)景，在一段時(shí)間里，只有 Lister 的眼睛才能發(fā)現(xiàn)其中的奧秘。我們很難意識(shí)到，自從 Lister 和 Pasteur 對(duì)外科作出在重要性上僅次于 Harvey 的貢獻(xiàn)，40年已經(jīng)過(guò)去了。1867年，Lister 第一次公布了他用石炭酸治療傷口的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，其結(jié)果令人難以置信。Lister 的偉大功績(jī)?cè)谟谒宄卣J(rèn)識(shí)到Pasteur的發(fā)現(xiàn)在揭示傷口感染的根本原因和采取預(yù)防、對(duì)抗這種感染的措施方面的重要性。無(wú)論在抗菌和無(wú)菌手術(shù)過(guò)程的細(xì)節(jié)方面做出何種改變，這種價(jià)值都將保留。然而，直到1875年，Lister 的觀點(diǎn)才在德國(guó)獲得了實(shí)質(zhì)性的立足點(diǎn)。為什么德國(guó)是第一個(gè)采用抗菌手術(shù)的國(guó)家？為什么幾乎每一所德國(guó)大學(xué)的每一位外科醫(yī)生幾乎在同一時(shí)間、在Lister的觀點(diǎn)被清楚展示出來(lái)的時(shí)候，都熱切地?fù)碜o(hù)呢？我認(rèn)為，這些問(wèn)題的答案主要在于德國(guó)外科醫(yī)生的科學(xué)和實(shí)踐訓(xùn)練的特點(diǎn)，我希望在本文的其余部分中特別談到外科醫(yī)生的訓(xùn)練問(wèn)題。我要說(shuō)的與其說(shuō)是本科課程中單純的外科教學(xué)，不如說(shuō)是對(duì)那些渴望適應(yīng)外科職業(yè)的人的培訓(xùn)要求。30年前，當(dāng)我常常一天七小時(shí)坐在長(zhǎng)凳上聽(tīng)醫(yī)學(xué)講座時(shí)，一些老師的性格和生活給我留下了深刻的印象，我相信他們代表了醫(yī)學(xué)上最先進(jìn)的一切。但是在位于黑爾的沃克曼診所（Clinic of Volkmann）的一天，對(duì)我來(lái)說(shuō)是一個(gè)啟示。在那里的一個(gè)清晨，我聽(tīng)到一個(gè)年輕的助理在診所做關(guān)于上皮瘤的即興演講，我很驚訝。在家鄉(xiāng)那里，全部關(guān)于腫瘤主題的講座，在一個(gè)小時(shí)內(nèi)，都在 “腫瘤講座” 中被討論。參加每年在柏林Eastertide 舉行的德國(guó)外科醫(yī)生大會(huì)，我聽(tīng)到了關(guān)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的討論。僅一名外科醫(yī)生就報(bào)告了600個(gè)病例，或多或少，其中一些他觀察了將近20年甚至更長(zhǎng)，并且大多數(shù)病例他都親自隨訪。他的觀察方法對(duì)我來(lái)說(shuō)是全新的；他的知識(shí)鼓舞人心；他的精辟論述使我激動(dòng)不已。兩周后，一個(gè)巧合使我在美國(guó)參加了一個(gè)非常高級(jí)的“外科學(xué)會(huì)”的會(huì)議，地點(diǎn)在我們的一個(gè)大城市。相同的主題，“髖關(guān)節(jié)疾病” 外科的考慮情況，只有一位外科醫(yī)生有過(guò)28個(gè)病例的經(jīng)驗(yàn)，而對(duì)于這些病例的后續(xù)病史，他所知甚少。這種對(duì)比不僅體現(xiàn)在對(duì)主題的知識(shí)、表達(dá)和興趣上，還體現(xiàn)在聽(tīng)眾身上。德國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie）承認(rèn)它與世界上任何一個(gè)國(guó)家的任何一位著名外科醫(yī)生都有合作關(guān)系，每次大會(huì)上的大廳都座無(wú)虛席。而美國(guó)“外科學(xué)會(huì)”的成員被限制在20人以內(nèi)，并且平均出勤率低于這個(gè)數(shù)目。雖然現(xiàn)在美國(guó)有幾所（5、6所）中等規(guī)模的醫(yī)學(xué)院，與大學(xué)有聯(lián)系，但是我們的外科醫(yī)生的教育問(wèn)題仍然沒(méi)有解決，我們目前的方法無(wú)論如何都不足以訓(xùn)練他們。在這里，我可以舉出一些在約翰·霍普金斯醫(yī)院里發(fā)生的變化。在那里，工作人員的組織計(jì)劃與我們國(guó)家其他地方所獲得的不同。目前，在該院擔(dān)任家庭外科手術(shù)的實(shí)習(xí)醫(yī)生的平均任期是6— 8年助理，為該職位做準(zhǔn)備，2年為正式的住院外科醫(yī)生。再加上醫(yī)學(xué)院的四年和大學(xué)的3、4年級(jí)，在一些大學(xué)里，這些時(shí)間可以在相當(dāng)大的程度上用來(lái)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)入門(mén)的各個(gè)學(xué)科，未來(lái)的外科住院醫(yī)生不得不進(jìn)行12年或14年艱苦努力的學(xué)習(xí)工作，非常艱苦的學(xué)習(xí)工作，以獲得這個(gè)成就，而在這個(gè)國(guó)家，目前只有極少數(shù)人能獲得。到目前為止，大約有三四個(gè)受過(guò)這種訓(xùn)練的人取得了成功。這種訓(xùn)練是如此令人信服，以致于我們學(xué)校和其他學(xué)校最優(yōu)秀的畢業(yè)生都渴望有機(jī)會(huì)接受考驗(yàn)，以確定他們是否適合擔(dān)任這一職務(wù)；我從今年提出的申請(qǐng)中得知，具有理想素質(zhì)的人愿意在外科為工作人員服務(wù)十年，以獲得外科住院醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)并接受相關(guān)培訓(xùn)。對(duì)于一個(gè)已經(jīng)成為住院外科醫(yī)生的實(shí)習(xí)生需要為我們服務(wù)的年數(shù)，我們從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行規(guī)定。有人會(huì)反對(duì)說(shuō)，當(dāng)學(xué)徒的時(shí)間太長(zhǎng)了，年輕的外科醫(yī)生會(huì)感到乏味，在他還沒(méi)有完成他的艱苦的服務(wù)期限之前，他的熱情就會(huì)消失。這些職位不適合那些很快就厭倦了專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的人。事實(shí)上，隨著年齡、知識(shí)和責(zé)任的增長(zhǎng)，這些年輕助理的熱情和勤奮似乎也在增長(zhǎng)。在一家提供積極、妥善服務(wù)的醫(yī)院里，一名外科醫(yī)生在一定時(shí)期內(nèi)必定能獲得很多的東西，十分迅速地成長(zhǎng)起來(lái)。不應(yīng)減少對(duì)那些希望成為教師的人進(jìn)行外科培訓(xùn)的時(shí)間，但考慮學(xué)習(xí)外科的年輕人應(yīng)在年輕時(shí)盡可能早地學(xué)習(xí)與專(zhuān)業(yè)研究有關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)。德國(guó)一所著名大學(xué)診所里，不僅僅是第一助理，所有外科工作人員都享有幾乎最理想的手術(shù)學(xué)習(xí)和研究設(shè)施。臨床資料的數(shù)量是巨大的。手術(shù)的工作在早上很早就開(kāi)始了，常常到下午很晚才結(jié)束。門(mén)診部門(mén)由外科住院總醫(yī)師（the chief surgeon）管理，由他的助理醫(yī)師實(shí)施; 由此，患者不再會(huì)轉(zhuǎn)診至某些診所或其他機(jī)構(gòu)，并被視而不見(jiàn)。手術(shù)中獲得的病理資料在專(zhuān)門(mén)的外科實(shí)驗(yàn)室中精心整理，必要時(shí)保存在博物館中，這應(yīng)該是大學(xué)外科的一個(gè)重要特點(diǎn)。許多設(shè)施和鼓勵(lì)給予每一個(gè)工作人員以便進(jìn)行研究工作。盡管在某所大學(xué)的大型診所里當(dāng)了8到12年的助理醫(yī)生能奠定聲譽(yù)基礎(chǔ)，但當(dāng)一位德國(guó)外科醫(yī)生被邀請(qǐng)?zhí)钛a(bǔ)教授職位時(shí)，他的工作才真正開(kāi)始?，F(xiàn)在他渴望證明自己配得上這個(gè)新職位，他有激勵(lì)他人取得成就的動(dòng)力，他用新的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量自己，他內(nèi)心有一種想要出人頭地的欲望，正如播下的一粒種子，這粒種子將會(huì)孕育出一種足以媲美最偉大的大學(xué)、甚至可能整個(gè)柏林的輝煌。在德國(guó)，這個(gè)職位的聲望是我們?cè)诿绹?guó)的臨床醫(yī)生無(wú)法真正理解的。在每一所大學(xué)里，外科教授職位有不巧的傳統(tǒng)——都由著名的外科醫(yī)生擔(dān)任，他們的名字因?qū)茖W(xué)、對(duì)大學(xué)、對(duì)國(guó)家、對(duì)研究員的貢獻(xiàn)而被珍視和尊敬。在我的學(xué)生時(shí)代，在萊比錫有Thiersch；在黑爾有?？寺?/strong>（Volkmann）；在波恩有布施（Busch）；在圖賓根有維克多布倫斯（Victor Bruns）; Nussbauni；在斯特拉斯堡有利克（Liicke）；他們都赫赫有名。把自己的名字鐫刻在這些人的下面，繼承他們的技能、知識(shí)、熱情、榮譽(yù)和責(zé)任感，難道不值得嗎?德國(guó)的外科教授通常是一個(gè)有很大影響和權(quán)力的人。他的社會(huì)關(guān)系、責(zé)任、對(duì)外科手術(shù)和相關(guān)科學(xué)的知識(shí)，以及對(duì)藝術(shù)、音樂(lè)、文學(xué)和世界事務(wù)的了解，造就了這樣一種人，他的國(guó)家會(huì)為之驕傲。最近，我詢問(wèn)一位有名的外科醫(yī)生，一所重點(diǎn)大學(xué)給他提供了一個(gè)職位，他為什么會(huì)拒絕。他回答說(shuō)他的臨床工作量很大，同時(shí)報(bào)酬也很豐厚，他沒(méi)有時(shí)間也沒(méi)有意愿在一年左右的時(shí)間里進(jìn)行一百場(chǎng)學(xué)術(shù)演講。年輕人自然會(huì)十分高興與渴望能得到一個(gè)教授的職位，這能夠給他們過(guò)上好的生活提供保障，同時(shí)也能讓他們顯得出類(lèi)拔萃，但對(duì)于已經(jīng)十分出名的年長(zhǎng)的醫(yī)生，他們的收入已經(jīng)得到了保障，便沒(méi)有意愿從事需要被規(guī)定的教學(xué)任務(wù)，更何況他們并沒(méi)有受過(guò)有關(guān)教學(xué)方法的訓(xùn)練，而通過(guò)教學(xué)獲得的報(bào)酬與他們的勞動(dòng)也不成比例。甚至對(duì)于那些已經(jīng)有多年手術(shù)經(jīng)歷的醫(yī)生，日常的工作有時(shí)也會(huì)變得令人厭倦，以至于他們?cè)噲D在產(chǎn)生足夠的直接或間接的回報(bào)前便放棄。我們外科醫(yī)生教育系統(tǒng)的弊端幾乎存在于從最低級(jí)別到最高級(jí)別每一個(gè)層級(jí)的醫(yī)生中。我只想拿對(duì)于最優(yōu)秀的人，那些渴望在外科領(lǐng)域有更高職業(yè)生涯成就的人的訓(xùn)練舉例。當(dāng)他們畢業(yè)后便成為了醫(yī)院的實(shí)習(xí)生，但他們?cè)卺t(yī)院中的時(shí)間僅僅有一年半，偶爾是兩年，只比德國(guó)要求每個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)位申請(qǐng)人的醫(yī)療服務(wù)期限稍長(zhǎng)一點(diǎn)，平均來(lái)說(shuō)，也不像東京大學(xué)要求每個(gè)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的醫(yī)療服務(wù)期限那么長(zhǎng)。實(shí)習(xí)醫(yī)生不僅僅會(huì)受到經(jīng)驗(yàn)缺乏的困擾，也會(huì)受到經(jīng)歷過(guò)多的困擾。在短短的實(shí)習(xí)服務(wù)期內(nèi)所承擔(dān)的任務(wù)對(duì)于他來(lái)說(shuō)十分沉重，他便習(xí)慣了在缺乏準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行操作，雖然獲得了對(duì)處理緊急事件十分有用的自信與自滿，但這往往使他看不到自己的不足之處，從而對(duì)他事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生羈絆。一名外科醫(yī)生應(yīng)該從他的助手那里獲得最大的激勵(lì)與支持，畢竟他每天應(yīng)該會(huì)花很多時(shí)間和助手在一起，但這僅僅在他們獲得足夠的發(fā)展機(jī)會(huì)時(shí)才有可能。但是，盡管實(shí)習(xí)醫(yī)生在短短的實(shí)習(xí)期內(nèi)吃盡苦頭，醫(yī)院與外科醫(yī)生則有更多的難處。每一所重要的醫(yī)院都應(yīng)該至少有一名外科醫(yī)生，他們不僅能夠處理任何可能出現(xiàn)的緊急情況，進(jìn)行任何一項(xiàng)外科手術(shù)，而且能夠識(shí)別所有普通病理組織病變的大體外觀。然而，當(dāng)實(shí)習(xí)醫(yī)生離開(kāi)醫(yī)院時(shí)，他們并沒(méi)有什么經(jīng)驗(yàn)。最終，他可能會(huì)進(jìn)入某家醫(yī)院做主治醫(yī)師，之后會(huì)去帶教其他醫(yī)生去做他自己之前從沒(méi)有學(xué)過(guò)的手術(shù)，或者在手術(shù)臺(tái)旁針對(duì)自己可能并不熟悉的，或是干脆聽(tīng)都沒(méi)聽(tīng)過(guò)，見(jiàn)都沒(méi)見(jiàn)過(guò)的情況發(fā)表看法。我們需要一個(gè)不僅僅能培養(yǎng)外科醫(yī)生，更能培養(yǎng)高層次外科專(zhuān)家的體系，并且我們一定能擁有它。這些優(yōu)秀的外科醫(yī)生能夠激勵(lì)我們國(guó)家的第一批年輕人為提高外科學(xué)水平與標(biāo)準(zhǔn)奉獻(xiàn)自己的能量與生命。對(duì)于本國(guó)的每一名外科教師來(lái)說(shuō)，改革的必要性一定是顯而易見(jiàn)的。改革必須是從醫(yī)院與大學(xué)兩方面進(jìn)行的。我們很自然地期望我們新設(shè)立的機(jī)構(gòu)不受傳統(tǒng)的束縛，提供充足的資金來(lái)進(jìn)行這樣的改革。醫(yī)學(xué)院校擁有一家附屬的醫(yī)院，即使并不是絕對(duì)必要，也是非常可取的。建立一個(gè)如我所提出那樣的醫(yī)院工作人員組織是必要的，它可以為那些準(zhǔn)備在醫(yī)學(xué)和外科方面從事更高層次職位的人提供長(zhǎng)期和徹底的必要培訓(xùn)機(jī)會(huì)，并在主任和助理之間建立密切和相互促進(jìn)的關(guān)系。過(guò)去兩年在該系任教的教授“要么沒(méi)有工資，要么工資很少，幾乎總是低于大學(xué)校長(zhǎng)的工資，且?guī)缀蹼y以供維持生計(jì)?！薄昂苊黠@，”巴克繼續(xù)說(shuō)，“如果那些教授臨床學(xué)科的人不得不以私人執(zhí)業(yè)為生，他們將被迫調(diào)整自己的活動(dòng)，以免干擾自己的執(zhí)業(yè)?！贝送?，他還說(shuō)，“我想看看，如果這些有能力的人通過(guò)大學(xué)培養(yǎng)后任命負(fù)責(zé)管理大學(xué)附屬醫(yī)院，并獲得足夠的報(bào)酬，讓他們完全放棄私人執(zhí)業(yè)，把全部時(shí)間和精力投入到這些醫(yī)院的教學(xué)和調(diào)查中，結(jié)果會(huì)如何?！睍r(shí)間只允許我對(duì)這一主張作最簡(jiǎn)短的考慮，我完全贊同這一主張，我對(duì)此認(rèn)真思考了很長(zhǎng)一段時(shí)間，也許二十年或更久。盡管如此，我認(rèn)為，禁止大學(xué)里外科教授收取費(fèi)用是非常恰當(dāng)?shù)?，這可能會(huì)遭到某些人的反對(duì)。1. 要成為一名令人印象深刻的外科教師，收集大量的重要病例，成為有影響力的外科醫(yī)生，并透徹地了解這個(gè)專(zhuān)業(yè)，外科醫(yī)生就必須要每天不停的手術(shù)。外科醫(yī)生的大部分時(shí)間必須花在手術(shù)室里;隨著時(shí)間的推移，普通外科醫(yī)生每年要做的各種手術(shù)越來(lái)越多。
2. 有了固定的工資，外科醫(yī)生就可以獻(xiàn)身于他所選擇的工作。如果他傾向研究方向，他就會(huì)忽視他的臨床實(shí)踐工作；如果他是一個(gè)天生善于做手術(shù)的人，限制他如此輕易地接受費(fèi)用就會(huì)讓他覺(jué)得懊惱。總之，醫(yī)院、手術(shù)室和病房都應(yīng)該是實(shí)驗(yàn)室，并且是最高層次的實(shí)驗(yàn)室，我們從經(jīng)驗(yàn)中知道，在這種理念盛行的地方，不僅有利于高等教育和醫(yī)學(xué)科學(xué)的事業(yè)，而且最好地促進(jìn)了病人的福利。這需要醫(yī)學(xué)和外科的教師來(lái)實(shí)現(xiàn)。外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該有好的配備，并且應(yīng)該進(jìn)行研究工作；他們所處的職位應(yīng)使他們能夠向助手和助理提出大量的研究建議；他們不僅要有自己的成果，而且要不斷地激勵(lì)他人。雖然我在此文中的主要目的是要提請(qǐng)大家注意現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育的某些缺陷，特別是在這個(gè)國(guó)家對(duì)外科醫(yī)生提供高級(jí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)方面，但我不認(rèn)為我在貶低美國(guó)外科的偉大成就。勇氣、獨(dú)創(chuàng)性、靈巧、機(jī)智是我們國(guó)人的顯著特征，如果許多認(rèn)真、忠誠(chéng)的教師和從業(yè)人員的努力沒(méi)有對(duì)外科科學(xué)和外科藝術(shù)做出能使美國(guó)外科在整個(gè)文明世界享有盛名的貢獻(xiàn)，那將是令人詫異的。Nathan Smith 和 Janathan Knight 的名字不僅會(huì)被這所大學(xué)所銘記，而且會(huì)被外科歷史銘記。雖然現(xiàn)在還不是提及美國(guó)外科醫(yī)生對(duì)他們的藝術(shù)和科學(xué)做出的貢獻(xiàn)的時(shí)候，但我應(yīng)該為我的同胞們伸張正義，我想要強(qiáng)調(diào)至少一項(xiàng)重大貢獻(xiàn)的重要性，我相信，這項(xiàng)貢獻(xiàn)比以往任何成就都更能給美國(guó)外科帶來(lái)榮耀。我們既不能高估現(xiàn)代闌尾炎研究的價(jià)值，也不能認(rèn)為它在過(guò)去十二或十四年間在整個(gè)腹部外科領(lǐng)域取得的巨大進(jìn)步方面占有很大份額。多年來(lái)，大陸的外科醫(yī)生們無(wú)法完全理解和接受他們?cè)谶@個(gè)新國(guó)家的同事們的教導(dǎo)，這有力地證明了這項(xiàng)劃時(shí)代工作的先進(jìn)性。我們的一些外科醫(yī)生是我見(jiàn)過(guò)的最好的;我相信，美國(guó)的外科手術(shù)不會(huì)比世界上的任何一個(gè)地方差，而且有許多手術(shù)美國(guó)外科醫(yī)生做的最好。作為耶魯忠實(shí)的一員，我為近年來(lái)耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)系的日益繁榮感到高興。尤其令人欣慰的是，耶魯大學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)系的發(fā)展以及對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展表現(xiàn)出了極大的興趣。我們完全有理由相信，耶魯醫(yī)學(xué)院將在醫(yī)學(xué)教育和研究的前進(jìn)中保持突出的地位，并成為這所偉大大學(xué)的主要亮點(diǎn)之一，同時(shí)將受到崇高的理想、巨大的成就和崇高的聲譽(yù)的激勵(lì)。
