我們的二類疫苗為什么“貴”？
撰文｜潘張旸
疫苗作為一種特殊的公共產(chǎn)品，其價格的形成與制定策略，將極大影響其在不同人群、不同地區(qū)的可及性。
國際上，買疫苗什么價
新疫苗的定價是一個復雜的過程，可能會對科學、醫(yī)學和公共衛(wèi)生產(chǎn)生長期的重大影響。
疫苗“價”從何來
通常，疫苗的定價受其效果、目標人口、潛在競爭者、目標產(chǎn)品定位和供需狀況等的影響。此外，還涉及疫苗成本的計算，如生產(chǎn)、分銷、研發(fā)成本、監(jiān)管因素、定價目標和定價結構。
一個疫苗從其研發(fā)上市到擴大應用，有非常高昂的成本。首先，疫苗的研發(fā)成本高于一般新藥。一個疫苗從研發(fā)到上市，至少要經(jīng)過8年甚至20多年漫長的研發(fā)歷程。據(jù)估計，研發(fā)成功一款新疫苗的成本在28-37億美元，高于Tufts Center估計的一款新藥的平均研發(fā)成本（25.88億美元）。第二，流通成本高。作為一種生物制品，多數(shù)疫苗需要在全程既定的溫度環(huán)境中進行存儲和運輸。以新冠疫苗為例，莫德納公司研發(fā)的疫苗必須在零下20攝氏度的條件下運輸，輝瑞疫苗需保存在零下70度的超冷環(huán)境下。
由于技術壁壘和研發(fā)成本高，全球疫苗市場高度集中，缺乏競爭。世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的2023年全球疫苗市場報告顯示，頭部的10家制造商供應了2022年全球市場75%的疫苗劑次，占市場價值的85%。剩下的份額由80多家小型公司吃下。如一國未能形成本地自主研發(fā)生產(chǎn)的成熟疫苗產(chǎn)業(yè)鏈，就意味著絕大多數(shù)的疫苗將依賴進口，這些國外生產(chǎn)商的制造成本、進入本地市場的準入成本以及物流成本都相對更高。此外，如果產(chǎn)品沒有本地競爭對手，疫苗的定價會被進一步推高。
我國當前區(qū)域的準入及采購機制，不利于二類疫苗的進一步降價。中低收入國家通常利用大量外部補貼或參與國際采購，獲得低價的疫苗。高收入國家則擁有更加充沛的資源和較小的人口規(guī)模，主要通過內(nèi)部的采購程序推動疫苗價格的降低。有研究回顧了15個歐洲國家的采購公告，分析了HPV疫苗的價格變化情況。第一代的二價HPV疫苗產(chǎn)品從2007年的單劑次122.2美元下降到2017年的34.1美元，其價格下降的主要原因是HPV疫苗的競價投標。
2016年修訂的《疫苗流通和預防接種管理條例》頒布后，非免疫規(guī)劃疫苗全部納入省級公共資源交易平臺進行采購。各省二類疫苗采購模式基本一致，主要由省級疾控單位設置一定的規(guī)則，選擇疫苗企業(yè)及合適的疫苗產(chǎn)品，并形成該省二類疫苗的目錄，符合資質(zhì)要求的疫苗進入公共資源平臺。疫苗的定價方面，多數(shù)省份的方法是參考周邊省份的價格。之后，由縣（區(qū)）級疾控按需下單，完成實際的采購，生產(chǎn)商根據(jù)合同約定完成配送。該規(guī)則在業(yè)內(nèi)也常被稱為“只招不采”。
由于在省級層面，這種機制只對采購價格進行招標，但并不承諾使用量，難以形成有效的“量價掛鉤”機制，引導疫苗生產(chǎn)商降低價格。研究顯示，當我國市場上只有一家國外生產(chǎn)商生產(chǎn)提供某種疫苗時，基本維持全國統(tǒng)一價，該疫苗的價格通常與美國市場的價格相近或更高，不會在局部區(qū)域單獨降價。只有兩到三家企業(yè)生產(chǎn)的品種，也存在同品種之間的價格協(xié)同，不會因相互競爭而大幅降價。
國產(chǎn)替代較高的品種，價格也并不好降。根據(jù)行業(yè)研報顯示，自2016年《疫苗流通和預防接種管理條例》實施后，疫苗生產(chǎn)商不再通過渠道商“分銷”疫苗，而是轉變?yōu)轭愃朴谂渌蛦T的角色。在現(xiàn)有的采購模式下，二類疫苗在地市一級要擴大應用，同類疫苗的生產(chǎn)商之間容易“內(nèi)卷”，并因此推高宣傳和推廣成本。以沃森為例，其2019年公開的財報顯示“市場推廣費及維護費”為4.05億元，到2022年，該項費用增加到了18.4億。此外，我們也注意到，2023年當企業(yè)參與到部分地區(qū)的惠民項目集中采購后，這項成本回落到13.5億元。
最后，由于二類疫苗以個人自愿自費接種為主，受多種因素影響，各年度接種需求存在較大波動，如流感疫苗，每年的需求量都有較大波動。面對需求的不確定性，各廠商往往以追求利潤的最大化為前提，不愿意下調(diào)價格。
“平價疫苗”還有多遠
將疫苗納入免疫規(guī)劃需要大量的研究論證，如短期內(nèi)無法通過納入免疫規(guī)劃降低家庭的經(jīng)濟支出負擔，有哪些中間路線可以選擇，以推動市場上涌現(xiàn)更多“平價”的二類疫苗？
中國巨大的人口規(guī)模意味著疫苗接種潛在需求巨大。即便在自付市場，若參考市場用量，也意味著或有一定的議價空間，能夠平衡企業(yè)利潤與消費者的需求，并鼓勵產(chǎn)業(yè)的不斷創(chuàng)新。企業(yè)的研發(fā)能力和研發(fā)動力、低價疫苗的供給以及疫苗接種規(guī)模的擴大是相互制約的幾大因素。
我們認為可以通過產(chǎn)業(yè)培育、優(yōu)化制度設計、建立費用多渠道分擔機制、擴大使用四個方面，小步快走，讓更多的家庭能夠給打得起疫苗，讓更多的孩子不再錯過最佳接種時機。
首先是讓本地企業(yè)有能力、有動力研發(fā)，讓更多二類疫苗有多個國產(chǎn)產(chǎn)品可供選擇。 以多聯(lián)疫苗為例，目前我國以百白破疫苗為基礎的聯(lián)合疫苗，僅一款四聯(lián)苗和一款進口五聯(lián)疫苗，接種率低。國家可以優(yōu)化監(jiān)管措施，鼓勵更多企業(yè)參與研發(fā)創(chuàng)新，而這個的前提是，需要給企業(yè)一個“有錢掙”的預期和動力。比如，以國家免疫規(guī)劃未來5-10年發(fā)展的規(guī)劃為指引，引導企業(yè)提前做好產(chǎn)業(yè)規(guī)劃布局，改進新疫苗的采購辦法，如可以參考全球疫苗聯(lián)盟(Gavi)疫苗預先市場承諾(advance market commitments)機制,在研發(fā)階段就為企業(yè)提供一個具有約束力的購買合同，以激勵企業(yè)加速研發(fā)過程。 此外，同一個品種保證有2-3家企業(yè)的采購量，可以在以量帶價和供應穩(wěn)定性之間取一個平衡。
其次是優(yōu)化二類疫苗的采購規(guī)則，集中需求，平衡“降價”和企業(yè)的“利潤”。把當下分散的市場組織起來，采用更科學的方法做好需求預測，參考藥品集中采購的經(jīng)驗，以量換價，讓疫苗價格降下來，使更多人能夠支付得起，逐步實現(xiàn)企業(yè)利潤穩(wěn)定和疫苗接種率提升的雙贏局面。另外，在疫苗的支付、回款、管理等方式上也需要創(chuàng)新和大膽的突破，形成制度，保證政府機構——無論是疾控部門還是其他未來疫苗采購方機構，有更大的底氣進行價格談判。
再次，建立疫苗接種費用多渠道籌資機制。統(tǒng)籌使用好財政、醫(yī)保、商業(yè)保險、慈善捐贈等資金，建立疫苗接種多渠道籌資機制。接種疫苗可大幅降低疾病發(fā)生，減少治療支出，長期來看可以顯著節(jié)約醫(yī)保費用；重點疫苗（如宮頸癌疫苗）廣泛接種后發(fā)病率顯著下降，可大幅節(jié)省原本用于疾病防治、篩查的專項財政投入。因此，可以進一步考慮醫(yī)保與財政的合理分擔機制。除此以外，還可以考慮其他的籌資來源。仍以Gavi為例，為進一步降低市場風險，在蓋茨基金會和政府的援助之外，Gavi還吸引了眾多私營部門的捐贈，包括Tiktok。此外，Gavi還創(chuàng)新地發(fā)行了“疫苗債券”，以政府的捐贈承諾為抵押，引入資本市場來抵消疫苗籌資與支出的時間不對稱性。
最后是提高二類疫苗的使用量。通過擴大公益宣傳讓公眾對二類疫苗的接種有更好的認知，通過完善激勵和約束機制讓接種單位的醫(yī)護人員有責任、有動力出于更好防控傳染病的目的推廣二類疫苗，對擴大二類疫苗的使用量將起到積極的作用。市場需求規(guī)模的擴大是激勵企業(yè)研發(fā)、生產(chǎn)更多、更好新疫苗的根本動力，也是促成合理市場價格形成的基礎條件。
我們嘗試以通俗的方式，盡可能還原復雜的疫苗價格的形成機制。在實際情形下，疫苗價格來自過往多年“約定俗成”的操作帶來的路徑依賴，來自新技術的迭代與市場上各方的博弈。任何改變都不是一蹴而就，每一個改變都牽一發(fā)而動全身。讓疫苗更平價不是一個僅停留在會議室里討論的學術問題，每一個延遲和猶豫，可能都意味著數(shù)千萬孩子在某個最合適的時機，錯過能夠挽救生命的疫苗的接種。
在2024年世界免疫周，我們因此呼喚更多人一起加入到這種思考、改變的行動中，任何人都不應掉隊。
致謝：感謝復旦大學公共衛(wèi)生學院應曉華教授對本文的建議和貢獻。
作者介紹：作者系昆山杜克大學疫苗交付研究創(chuàng)新實驗室高級傳播與政策倡導項目官。2021年12月,昆山杜克大學全球健康研究中心在比爾及梅琳達·蓋茨基金會的研究資助下，建立了疫苗交付研究創(chuàng)新實驗室。該創(chuàng)新實驗室項目由湯勝藍教授主持，旨在通過產(chǎn)出高質(zhì)量科學證據(jù)和開展政策倡導活動，強化國家免疫規(guī)劃項目，進一步提升人民的健康水平。
參考文獻：（上下滑動可瀏覽）
