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醫(yī)患之間，到底該是什么關系？

2020/01/03
導讀
在中國，醫(yī)患雙方其實都是弱者
pixabay.com




人類歷史上最糟糕的醫(yī)患關系，可能就發(fā)生在當下的中國。2019年12月24日，北京市民航總醫(yī)院急診科的一位醫(yī)生遭患者家屬侵襲，不幸去世。

這件事引發(fā)社會上的廣泛討論，尤其是在醫(yī)生群體中，震動極大。

2017年10月，《偶爾治愈》微信公眾號發(fā)表的一篇文章探討了醫(yī)生與患者之間的關系。這篇文章主要圍繞供職于杜克大學的內科醫(yī)師彼得·于貝爾的科普著作《生命的關鍵決定：從醫(yī)生做主到患者賦權》展開。

于貝爾重點聚焦了近幾十年來，美國社會醫(yī)患之間出現(xiàn)的“關系革命”。醫(yī)生曾具有不可挑戰(zhàn)的“決定權力”，但最終還是遭受了“患者賦權運動”的沖擊。但患者賦權并非“讓患者自己做決定”那么簡單，缺乏足夠知識、被疾病信息沖昏頭腦的患者，并沒有真正的能力進行自決。如此一來，患者應該怎么辦，醫(yī)生的姿態(tài)應該是什么？



撰文 | 尼德羅


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醫(yī)者如父的年代

醫(yī)學院畢業(yè)生最熟悉不過的希波克拉底誓言，是這樣開頭的：

我要遵守誓約，矢忠不渝。對傳授我醫(yī)術的老師，我要像父母一樣敬重，并作為終身的職業(yè)。對我的兒子、老師的兒子以及我的門徒，我要悉心傳授醫(yī)學知識。我要竭盡全力，采取我認為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來痛苦與危害……

默讀這段話，絕大部分人的感受，可能是激起對醫(yī)生這一職業(yè)的敬仰之情，但于貝爾卻指出，“我要竭盡全力，采取我認為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來痛苦和危害”這一句，實際上顯示出醫(yī)生們的“大權在握”。

為了證明醫(yī)生的權力之大，作者舉了前美國總統(tǒng)夫人貝蒂·福特的例子。1975 年，貝蒂·福特不幸患上了乳腺癌，負責給她進行手術的醫(yī)生，是就職于國家海軍醫(yī)療中心的威廉·富爾蒂。作為一名極具威望的外科醫(yī)生，富爾蒂主張在手術時同時切除切片和乳房，而不是等處于麻醉狀態(tài)的第一夫人醒來之后，再根據(jù)切片結果討論下一步該怎么做。

富爾蒂醫(yī)生實際上提前知道了國家癌癥研究中心即將頒布的報告內容，即在乳腺癌的手術中，一部分切除手術是多余的。但富爾蒂本人卻刻意忽視了這一點，更令人驚訝的是，福特總統(tǒng)夫婦并未提出任何異議?？偨y(tǒng)夫人在個人傳記中寫道：“富爾蒂醫(yī)生告訴了我這個手術的內容?！睆谋硎鰜砜?，總統(tǒng)夫人認為切除乳房的手術是事實，而不是選項。

在今天，切除整個乳房還是切除腫瘤部分，即便醫(yī)生本人有了傾向性的判斷，但也必然會尋求患者的意見。不過，在 40 多年前的美國，即使貴為美國第一夫人，貝蒂·福特也沒有能夠享受到這一權利。至少在公開層面，患者不會表現(xiàn)出于醫(yī)生一爭高下的姿態(tài)。

古老的醫(yī)學實踐準則，被現(xiàn)代醫(yī)學的倫理學家們稱之為“善行”。在中國古代，名醫(yī)的另一個別號常常是“善人”。希波克拉底在勉勵醫(yī)生時，曾表示：“沉著應對，護理患者時，應該盡可能地隱瞞病情......”所以，古代醫(yī)生在治理患者時，安慰患者的責任重大，畢竟，醫(yī)生所能提供的治愈手段極其有限。

從權威的類型上來看，古代醫(yī)生所具有的權威，應該被歸結為“道義型”。醫(yī)生被要求是好人、善人。當然，這不是說現(xiàn)代醫(yī)生不需要道德屬性，但相對而言，古代醫(yī)生的權威來源極大地倚賴他的道德身份、地位。醫(yī)生在治療患者時，踐行的是“醫(yī)者如父”的準則，醫(yī)生應該從大局出發(fā)，做出他認為最有利于患者的決定。

醫(yī)生的道義型權威，在現(xiàn)代醫(yī)學形成之后，并沒有立馬受到打擊或者產(chǎn)生流失。相反，有了科學話語的加持，現(xiàn)代醫(yī)生一度讓更多人對這個群體充滿敬意?？梢哉f，在“道義型權威”之外，醫(yī)生又被加諸了“專業(yè)型權威”。

不過，值得指出的是，專業(yè)型權威是一種祛魅的權威，它在為醫(yī)生贏得更多能力和尊重的同時，也撕開了爭論的口子。一旦患者掌握了專業(yè)力量，或者患者認為自己掌握了專業(yè)力量，沖突也就變得不可避免。

患者賦權的興起

醫(yī)者如父的傳統(tǒng)，最終還是受到了沖擊。在書中，于貝爾用了很長的篇幅敘述了一對天主教教徒夫婦——不是民權主義者，也不是女權主義者——在 1975 年挑戰(zhàn)醫(yī)生權威的案例。這個案例的概況如下：

21 歲卡倫年輕漂亮，但一次酒后意外讓她處于“持續(xù)性植物狀態(tài)”。起初信誓旦旦的圣克萊爾神經(jīng)科醫(yī)生羅伯特·莫爾斯并沒有能夠讓可憐的卡倫恢復意識，而只是依靠一臺呼吸器讓卡倫維持著生命。出于對女兒的愛，卡倫的父母在被莫爾斯醫(yī)生拒絕移除呼吸機的要求后，向法院申請獲得卡倫的護理權。

卡倫的處境和父母與醫(yī)生的爭議，引來了哲學家、律師和媒體的大規(guī)模關注。在當時，生理倫理學說方興未艾，成為一個重要的社會背景。盡管第一場訴訟以卡倫父母的失敗為結束，但他們并沒有氣餒，在上訴到新澤西州最高法院之后，法官允準了卡倫父母在與醫(yī)生意見不合的情況下，有權利選擇換一個醫(yī)生的要求。

盡管突破醫(yī)生權威的做法有些拐彎抹角，但虔誠的天主教徒卡倫父母，卻最終奪回了對女兒的監(jiān)護權。而幾乎在此案發(fā)生的同時，醫(yī)療記者羅絲·庫什納也用行動爭取到了醫(yī)患溝通中的主動權。

庫什納在發(fā)現(xiàn)左側乳房有點異樣之后，并沒有立刻去看醫(yī)生。從事醫(yī)療記者的職場經(jīng)歷告訴她，一旦到了醫(yī)生那，她肯定會被安排給外科醫(yī)師開刀，如同富爾蒂對待總統(tǒng)夫人貝蒂，她的乳房沒了。庫什納很懷疑冷凍切片的準確度，也認為不能僅僅憑借冷凍切片就決定女人乳房的命運。

不過，庫什納最終沒有被切除乳房，但關鍵在于她的知識、人脈與堅持不懈。于貝爾在描述庫什納找尋自己滿意的醫(yī)生的行為時，用了“死纏爛打”這樣的詞語。作為一個行動派，庫什納因為反對越戰(zhàn)，而在當時博得了較大的社會知名度，但人們如果知道她在保衛(wèi)自己乳房時的態(tài)度，就不會對她的堅定不移感到驚訝。

卡倫案的判決和庫什納的行動，拉開了患者賦權的帷幕。醫(yī)生的權威被公開挑戰(zhàn)，患者的權利被公開提出。但在這一圖景的背后，實際的結構性動力來自于技術驅動。其一是醫(yī)學科學的不斷進步，使得治理的手段不斷增加，患者有了選擇的空間。其二是信息技術的發(fā)展，一定程度上消除了普通人面前的專業(yè)壁壘，越來越多的普通人，可以借助工具了解疾病的知識。

革命不是一蹴而就的

但正如于貝爾在書中用過的一個小標題所示，“革命不是一蹴而就的事情”?！翱▊惏浮敝?，患者被賦權的案例越來越多。到了上世紀 80 年代末期，幾乎沒有美國醫(yī)生會向患者隱瞞癌癥的事實。醫(yī)生在與患者溝通時的標準答案要么是“我沒有辦法替你做決定”，要么是“這是你必須做出的選擇”。

在醫(yī)療決策中，被賦權的患者，在面對醫(yī)生時變得更有“權利意識”，反過來，醫(yī)生開始自覺后退。但權力關系的變化并沒有能擋導致患者期待的局面出現(xiàn)，權利的另一面是責任，當患者需要自己做出決策時，遇到的是另一種形式的麻煩，甚至這一系列的麻煩讓患者感到更加絕望。

首先是“迷失在語言中”。一位醫(yī)生在向患者宣布他可能得了白血病消息時，親切地說道：“我們在你的外周血涂片中發(fā)現(xiàn)不成熟的細胞。”患者聽到這段“術語”，當然是一臉茫然，完全不知道自己得了白血病。在面對患者時，醫(yī)生和醫(yī)學院學生習慣于滿口醫(yī)學術語時，客觀上捍衛(wèi)著醫(yī)生的權威形象，卻同時制造了醫(yī)患溝通的障礙，誤會、誤解、混淆不清，醫(yī)患溝通為此困難重重。

其次是“對彼此的情緒視若無睹”。于貝爾描述了一個典型的場景：當醫(yī)生對患者宣布一個壞消息時，患者陷入驚慌、害怕和困惑。但是，由于醫(yī)生長期執(zhí)業(yè)形成了一種情緒免疫能力，所以，許多醫(yī)生很容易無視或低估患者的情緒變化，反而要求患者振作起來，盡力了解相關知識，以便與醫(yī)生共同決策。這種對患者情緒置若罔聞的做法，促使很多患者對醫(yī)生的印象減分，甚至影響診療。

再者是“錯估想象中的事”。醫(yī)療的后果只有做完之后，患者才能親身體會，在此之前，大小便失禁、結腸造口到底意味著什么，許多患者并不能真正明白含義或者正式感受。這里不僅僅是知識問題，更是一種心理問題。作者提醒患者，別妄想從醫(yī)生那獲得準確的答案，更好的詢問對象應該是具有相似經(jīng)驗的患者。

最后，當疾病涉及生死存亡，患者到底希望醫(yī)生怎么說，也成了一個問題。樂觀卻不能夸大其詞，開門見山卻備顯冷酷。一個平均存活率數(shù)字，只具有醫(yī)學統(tǒng)計意義，對于個體來說，基本毫無用處。

患者賦權并沒有讓患者感到真正的安全感，賦權運動“只是在表面上改變了醫(yī)患雙方的互動方式，但這并不能幫助病人做出更好的醫(yī)療決定權利”。

比結果更重要的

醫(yī)生和患者不可能在革命的道路上獨自行駛，醫(yī)患之間革命的重心應該是合作。要實現(xiàn)這一偉大目標，作者率先反省了自己早年從醫(yī)時施展語言暴力的行為，緊接著介紹了一位在推動賦予患者信息權上做出重大貢獻的醫(yī)生——杰克·溫伯格。

在改善醫(yī)患溝通的問題上，溫伯格曾有機會和著名的智庫蘭德公司進行合作，但溫伯格更傾向于賦權患者，而不是改變醫(yī)生，所以他最終決定單干。溫伯格團隊的計劃是為患者增補知識，為此他們設計了第一份決策輔助工具，一份幫助患者決定前列腺肥大要不要開刀的交互式計算機光盤，那一年，是 1988 年。

此后，各種決策輔助工具如雨后春筍般冒出。不過，作者并不認為決策輔助工具可以滿足患者的所有需求。生物一名行為科學家，他一再強調，除了信息賦權，還得改變人的行為。就像前文提到的，患者對信息、數(shù)字可能充滿誤解。

為此，他主張使用統(tǒng)計圖，而不是數(shù)字；主張訓練患者成為醫(yī)生的伙伴，引入決策輔導員制度，讓患者獲得更充分的了解。當然，決策輔導員這樣的新鮮事物，目前還只是出現(xiàn)在一些全球性的頂尖醫(yī)院里。

但問題在于，借助決策輔助工具，或者上網(wǎng)搜索等方式，一部分患者會獲得一種錯誤認知，以為自己已經(jīng)對疾病的狀況了如指掌，但實際情況卻并非如此。

2016 年 11 月 22 日，山西長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院一名男子持刀襲擊了會診的女醫(yī)生，被害人身遭 9 處刀傷。事發(fā)時，該男子 4 歲的孩子因為手足口病正在該院進行治療。由于對醫(yī)生的不信任，男子要去醫(yī)生按照網(wǎng)絡搜索的方法進行治療，但遭到了醫(yī)生的拒絕。在與醫(yī)生發(fā)生爭執(zhí)后不久，他拿出了先前準備好的刀具，刺向了女醫(yī)生。

中國與美國的情況當然很不同，但無論是山西長治的這一起襲醫(yī)事件，還是更著名的“魏則西事件”，中國患者中的相當比例也已經(jīng)習慣于在互聯(lián)網(wǎng)上尋找治療辦法。網(wǎng)絡搜索的做法，實際上充當了決策輔助工具的職能。只不過，由于互聯(lián)網(wǎng)搜索結果存在被一些利益組織人為干預，以及專業(yè)性不足等方面的原因，這個輔助決策工具很容易把患者引向歧途。

相對而言，于貝爾所描繪的美國社會情況更為單純。所以，于貝爾的描述看起來是那樣的清晰簡潔。他在鼓勵國家與社會幫助患者做更多決策輔助的同時，也倡導醫(yī)院和醫(yī)學院幫助醫(yī)生、醫(yī)學生做好面對患者的準備。

于貝爾的建議很明確，提升醫(yī)學院課程中人文科學的比重。他甚至帶有挑釁語氣地指出：“如果想避免醫(yī)療糾紛，最好的辦法就是修習行為科學?！币驗閾?jù)多倫多大學的溫迪·萊文森團隊研究發(fā)現(xiàn)，在同等醫(yī)療水準下，被控告的醫(yī)生在溝通技巧上，表現(xiàn)出明顯的劣勢。

花更多的時間了解患者，盡可能進入患者的生活情境，去理解患者的擔憂、訴求和困惑。尤其是在面對兇險的重癥時，在死神的威脅下，醫(yī)患雙方的關系都成了弱者。在那時，醫(yī)生與患者，二者在信息、情感上的交流，最重要的在于一種彼此的包容、善意。某種程度上，這種溫情的狀態(tài)比治療的結果更加重要。

當我們在談論中國的醫(yī)患關系時

我們到底在談論什么？


對醫(yī)療服務心生抱怨，似乎是一個全球性的現(xiàn)象，美國患者也不例外。比如急診的費用高昂，投訴未必得到如意處理等等。但美國醫(yī)生與患者之間不太可能直接發(fā)生沖突，醫(yī)保制度、醫(yī)藥分離以及相對明確的醫(yī)患權責，以及較為充足的醫(yī)療服務資源，都確保了二者關系能夠在制度框架內進行處理。假如產(chǎn)生糾紛，法律訴訟幾乎是唯一的渠道。

反觀中國，之所以會頻頻發(fā)生患者襲醫(yī)的極端事件，表征原因雖然十分多樣，比如排隊時間長、就診時間短，又比如藥價虛高、亂收費、紅包潛規(guī)則，但根本原因在于醫(yī)生和患者背后缺乏足夠的制度、資源支撐。

在醫(yī)療問題上，上述判斷完全切中要害。中國醫(yī)療資源分配的不公，以及總體資源的絕對不足，使得部分一線醫(yī)生的接診工作持續(xù)處于超負荷狀態(tài)。有醫(yī)生開玩笑：中國的醫(yī)療有點像在北京擠公共汽車，人都擠成相片了。但我們的做法是讓售票員改善服務，卻不增加汽車。與此同時，醫(yī)生的責任邊界不清、自由流動權利的喪失，患者的醫(yī)保服務、法律意識不足，共同使得制度運轉的成本被轉嫁到醫(yī)患雙方上。

于貝爾筆下的美國醫(yī)患關系，不管雙方怎么變化，最終都以法律為底線，中國則完全不同。中國的醫(yī)患關系與美國一樣，也深植于具體的政治社會形態(tài)與經(jīng)濟發(fā)展水平，在當下的經(jīng)濟社會背景下，醫(yī)患關系的好轉不可能通過技術化改進的手段來實現(xiàn)。

套用一個流行的句式， “當我們在談論中國的醫(yī)患關系時，我們到底在談論什么？” 在中國，醫(yī)患雙方實際上都是弱者，不僅僅是疾病籠罩下的弱者，也是制度運轉中的弱者。而這兩個本該處于同一戰(zhàn)壕的弱者，偏偏卻發(fā)生了激勵的沖突，這不能不說是一幕荒誕之劇。因此，但我們在談論醫(yī)患關系時，真正應該被談論的其實不是醫(yī)患雙方，而是醫(yī)患背后的力量。

本文獲授權轉載自《偶爾治愈》。
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